Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PENGASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Sutarno

Umur : 61 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dk. Genengrejo RT 01 RW 03 Kel. Leteh,

Kec. Rembang, Kab. Rembang, Jawa Tengah

Adalah orang tua dari anak kami yang sedang kuliah di STIKES KARYA HUSADA
SEMARANG

Nama : Dwi Febri Sulistyowati Nursita

Jenis Kelamin : Wanita

Tempat,Tanggal Lahir : Rembang, 18 Februari 2000

Pekerjaan : Mahasiswa

NIM / Program Studi : 1803034 / S1 Keperawatan

Alamat : Dk. Genengrejo RT 01 RW 03 Kel. Leteh,

Kec. Rembang, Kab. Rembang, Jawa Tengah

Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpengahasilan sekitar Rp 600.000,-
/bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan
permohonan beasiswa.

Rembang, 20 Februari 2019

Orang Tua Mahasiswa

SUTARNO
SURAT PERNYATAAN PENGASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Sutarno

Umur : 61 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dk. Genengrejo RT 01 RW 03 Kel. Leteh,

Kec. Rembang, Kab. Rembang, Jawa Tengah

Penghnasilan : Rp 600.000 / bulan

Adalah orang tua dari anak kami yang sedang kuliah di STIKES KARYA HUSADA
SEMARANG

Nama : Dwi Febri Sulistyowati Nursita

Jenis Kelamin : Wanita

Tempat,Tanggal Lahir : Rembang, 18 Februari 2000

Pekerjaan : Mahasiswa

NIM / Program Studi : 1803034 / S1 Keperawatan

Alamat : Dk. Genengrejo RT 01 RW 03 Kel. Leteh,

Kec. Rembang, Kab. Rembang, Jawa Tengah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan
permohonan beasiswa.

Mengetahui Rembang, 20 Februari 2019

Kepala Kel. Leteh Orang Tua Mahasiswa

............................. SUTARNO

Anda mungkin juga menyukai