PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN DUKUHTURI
KANTOR KEPALA DESA PAGONGAN
Alamat : Jl. H. Abdul Syukur No. 730 Pagongan

No. Kode Desa :

33.28.130.010

SURAT PERNYATAAN
________________________
NO: 294/X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa :

Nama : MAHESA PRATAMA

Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta,24JANUARI
2004
Kewarganegaraan & Agama : Indonesia & islam
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Tempat Tinggal : Desa Pagongan RT 06 RW 02 Kec. Dukuhturi
Kabupaten TEGAL Propinsi : JAWA TENGAH

Dengan ini menyatakan dengan sunggu-sungguh bahwa saya adalah peserta Jaminan.
Kesehatan Daerah bagi Masyarakat Miskin dengan nor peserta : 2813009044

Demikian untuk menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Pagongan, 06 Juni 2014

Mengetahui
Kepala Desa PAGONGAN Yang Menyatakan

RAHENCIS SAYAD