PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON WARINGINSARI BARAT
Alamat : Jalan Raya Waringinsari Barat Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu 35674
Website : http://waringinsaribarat.desa.id Email : waringinsarib@gmail.com

SURAT KETERANGAN MAMPU

Nomor : 400/ /C9.2012/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Pekon Waringinsari Barat Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : BANIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Waringinsari, 31 Desember 1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
NIK : 1810087112660001
Alamat : Waringinsari Barat RT. 004 RW. 002 Kec. Sukoharjo
Kab. Pringsewu

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga / penduduk Pekon Waringisari Barat
Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu, berdasarkan sepengetahuan kami termasuk pada
Rumah Tangga Mampu / Sejahtera.

Demikian surat keterangan ini dibuat semoga dapat dipergunakan sebagai mana mestinya, atas
kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Dibuat di : Waringinsari Barat

Tangga : 30 April 2020

Kepala Pekon Waringinsari Barat

WOTO SISWOYO
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON WARINGINSARI BARAT
Alamat : Jalan Raya Waringinsari Barat Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu 35674
Website : http://waringinsaribarat.desa.id Email : waringinsarib@gmail.com

SURAT KETERANGAN MAMPU

Nomor : 400/ /C9.2012/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Pekon Waringinsari Barat Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : BANIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Waringinsari, 31 Desember 2966
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
NIK : 1810087112660001
Alamat : Waringinsari Barat RT. 004 RW. 002 Kec. Sukoharjo
Kab. Pringsewu

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga / penduduk Pekon Waringisari Barat
Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu, berdasarkan sepengetahuan kami termasuk pada
Rumah Tangga Mampu / Sejahtera.

Demikian surat keterangan ini dibuat semoga dapat dipergunakan sebagai mana mestinya, atas
kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Dibuat di : Waringinsari Barat

Tangga : 30 April 2020

Kepala Pekon Waringinsari Barat

WOTO SISWOYO
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON WARINGINSARI BARAT
Alamat : Jalan Raya Waringinsari Barat Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu 35674
Website : http://waringinsaribarat.desa.id Email : waringinsarib@gmail.com

SURAT KETERANGAN MAMPU

Nomor : 400/ /C9.2012/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Pekon Waringinsari Barat Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : HALIMATUS SA’DIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Sendang Ayu, 23 Maret 1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
NIK : 1810086909830001
Alamat : Waringinsari Barat RT. 018 RW. 007 Kec. Sukoharjo
Kab. Pringsewu

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga / penduduk Pekon Waringisari Barat
Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu, berdasarkan sepengetahuan kami termasuk pada
Rumah Tangga Mampu / Sejahtera.

Demikian surat keterangan ini dibuat semoga dapat dipergunakan sebagai mana mestinya, atas
kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Dibuat di : Waringinsari Barat

Tangga : 30 April 2020

Kepala Pekon Waringinsari Barat

WOTO SISWOYO
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON WARINGINSARI BARAT
Alamat : Jalan Raya Waringinsari Barat Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu 35674
Website : http://waringinsaribarat.desa.id Email : waringinsarib@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400/ 224 /C.09/2012/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Pekon Waringinsari Barat Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AGUS PRIYONO

Tempat, Tanggal Lahir : Bandungbarat, 13-11-1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
NIK : 1810081311780003
Alamat : Waringinsari Barat RT 011 RW 005 Kec. Sukoharjo
Kab. Pringsewu

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga / penduduk Pekon Waringisari Barat
Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu, sepanjang pengetahuan kami orang tersebut
termasuk dalam klasifikasi Rumah Tangga Tidak Mampu. dan masuk dalam Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS) dengan ID DTKS 1810060022000594.

Demikian surat keterangan ini dibuat semoga dapat dipergunakan sebagai mana mestinya, atas
kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Dibuat di : Waringinsari Barat

Tangga : 09 Juni 2020

Kepala Pekon Waringinsari Barat

WOTO SISWOYO
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON WARINGINSARI BARAT
Alamat : Jalan Raya Waringinsari Barat Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu 35674
Website : http://waringinsaribarat.desa.id Email : waringinsarib@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400/ /C9.2012/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Pekon Waringinsari Barat Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SOLIHIN
Tempat/Tgl Lahir : Waringinsari, 17-07-1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
NIK : 1810081707690001
Alamat : Waringinsari Barat RT. 009 RW. 004 Kec. Sukoharjo
Kab. Pringsewu

Nama : HENI SILVIA WATI

Tempat/Tgl Lahir : Bandungbaru, 27-08-1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 1810086708720001
Alamat : Waringinsari Barat RT. 009 RW. 004 Kec. Sukoharjo
Kab. Pringsewu
Orang Tua dari :
Nama : DIANA AULIA NISA
Tempat/Tgl Lahir : Waringinsari, 21-12-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
NIK : 1810086712000001
Alamat : Waringinsari Barat RT. 009 RW. 004 Kec. Sukoharjo
Kab. Pringsewu

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga / penduduk Pekon Waringisari Barat
Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu dan termasuk pada Rumah Tangga Tidak Mampu.

Demikian surat keterangan ini dibuat semoga dapat dipergunakan sebagai mana mestinya, atas
kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Dibuat di : Waringinsari Barat
Tangga l : 02 Juli 2020

Kepala Pekon Waringinsari Barat

WOTO SISWOYO
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON WARINGINSARI BARAT
Alamat : Jalan Raya Waringinsari Barat Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu 35674
Website : http://waringinsaribarat.desa.id Email : waringinsarib@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400/ /C9.2012/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Pekon Waringinsari Barat Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : SUPRIANTO
Tempat Tanggal Lahir : Waringinsari, 12-09-1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
NIK : 1810081209740005
Alamat : Waringinsari Barat RT. 010 RW. 005 Kec. Sukoharjo
Kab. Pringsewu

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga / penduduk Pekon Waringisari Barat
Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu, berdasarkan sepengetahuan kami termasuk pada
Rumah Tangga Tidak Mampu dan masuk dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS)
dengan ID BDT 1810060022000613.

Demikian surat keterangan ini dibuat semoga dapat dipergunakan sebagai mana mestinya, atas
kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Dibuat di : Waringinsari Barat

Tangga l : 28 Mei 2020

Kepala Pekon Waringinsari Barat

WOTO SISWOYO
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON WARINGINSARI BARAT
Alamat : Jalan Raya Waringinsari Barat Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu 35674
Website : http://pekonwaringinsaribarat.com Email : waringinsarib@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMP

Nomor : 510/ /C9.2012/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Pekon Waringinsari Barat Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NGADIRIN
Tempat/Tgl Lahir : Yogyakarta, 20-01-1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
NIK : 1810082001760003
Alamat : Waringinsari Barat RT. 014 RW. 006 Kec. Sukoharjo
Kab. Pringsewu

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga / penduduk Pekon Waringisari Barat
Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu, bahwa keluarga yang bersangkutan dalam
pengetahuan kami termasuk rumah tangga tidakmam

Demikian surat keterangan ini dibuat semoga dapat dipergunakan sebagai mana mestinya, atas
kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Pekon Waringinsari Barat Yang Membuat Pernyataan

WOTO SISWOYO NGADIRAN

KEPOLISISAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

CHECKLIST PAM TPS

1. NOMOR :
2. DESA/PEKON :
3. KECAMATAN :
4. PETUGAS KPPS :
a. NAMA :
b. PEKERJAAN :
c. ALAMAT :
d. NO. HANDPHONE :
5. PETUGAS LINMAS :
a. NAMA :
b. NO. HANDPHONE :
6. TOKOH MASYARAKAT :
a. NAMA :
b. NO HANDPHONE :
7. PENGAWAS TPS :
a. NAMA :
b. NO HANDPHONE :
8. SAKSI - SAKSI :
a. NAMA :
b. NO HANDPHONE :
9. PETUGAS BHABINKAMTIBNAS :
a. NAMA :
b. NO HANDPHONE :
10. TOKOH MASYARAKAT :
a. NAMA :
b. NO HANDPHONE :