Prolides V3

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : UJANG SAEPUDIN

2. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat dan Tgl.Lahir : SUKABUMI,03-05-1990
4. Warga Negara : INDONEsia
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : WIRASWASTA
7. NIK : ............................................
8. Alamat : KP.CIRANGKAS RT 001/005
Desa Boyongsari Kec.Bantargadung Kab.Sukabumi
Dengan ini menyatakan bahwa saya sampai saat ini belum direkam E-KTP
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Boyongsari, April 2018.

Kepala Desa Boyongsari
UJANG SAEPUDIN
Mengetahui :
1.............................../Ketua RT 001/005( ........................)
2............................../Ketua RW 005 (.........................)
KEPALA DESA BOYONGSARI

KECAMATAN BANTARGADUNG KABUPATEN SUKABUMI
Alamat : Jl.Padat karya No.09 Bantargadung,Palabuhanratu-Sukabumi, Kodepos: 43363
SURAT KETERANGAN
Nomor : 590/ / IV /PEM/2018.
Kepala Desa Boyongsari Kecamatan Bantargadung Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa Tanah:
I.Blok/Kampung : Bojongkawung
2.Desa : Boyongsari
3.Kecamatan : Bantargadung
4.Kls : 086
5.Nomor SPPT : 32041110130060211.0
6.Luas : 165 M2
7.Atas nama : Eden
Perlu kami jelaskan bahwa Telah tercantum pada DHKP PBB TH.2018,namun SPPT nya sampai saat belum
dapat diterima oleh pemilik/belum keluar, dan keterangan ini diberikan dalam rangka untuk melengkapi ke
Bank yang bersangkutan.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk menjadi bahan seperlunya.
Boyongsari, 19 April 2018.

K.PEM
ENDANG JASWARI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ 9I / III /PEM/2018.
Kepala Desa Boyongsari Kecamatan Bantargadung Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :
9. Nama : USEP SUPENDI,SHI

12. Warga Negara : INDONESIA
13. Agama : ISLAM
14. Pekerjaan : WIRASWASTA
15. NIK : 3202041211800002
16. Alamat : KP.CIBOYONG RT 003/003
Orang tersebut diatas adalah warga Desa Boyongsari,dan berdomisili di alamat tersebut diatas
Dan keterangan ini diberikan dalam rangka untuk melengkapi yang diperlukan.
Boyongsari, 26 Maret 2018.
K.PEM
ENDANG JASWARI


Nomor : 470/ 92 / III /PEM/2018.
17. Nama : EKO UMAM MAULANA

21. Agama : ISLAM
22. Pekerjaan :
23. NIK : 3202040706990007
24. Alamat : KP.CIBOYONG RT 002/003
Orang tersebut diatas adalah berdomisili dialamat tersebut diatas, dan perlu kami jelaskan bahwa KTP yang
bersangkutan masih dalam proses.
K.PEM
ENDANG JASWARI
SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor : 470/ / III /PEM/2018.
1. Nama : EDAH
2. Jenis kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat dan Tgl.Lahir : MEDAN, 03-04-1962
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
7. Alamat : KP.BOJONGKAWUNG RT 001/002
Orang tersebut diatas adalah warga desa Boyongsari,dan perlu kami jelaskan bahwa nama tersebut diatas
berstatus Janda dan keterangan ini diberikan dalam rangka persyaratan meminjam uang kesalh satu
lembaga keuangan.

K.PEM
ENDANG JASWARI

Nomor : 470/ 89 / III /PEM/2018.
25. Nama : AIDA NAZAR

26. Jenis kelamin : PEREMPUAN
27. Tempat dan Tgl.Lahir : MEDAN,16-01-1991
29. Agama : ISLAM
30. Pekerjaan :
31. NIK : 1271105601910003
32. Alamat : KP.BOJONGKAWUNG RT 001/002
Orang tersebut diatas adalah berdomisili dialamat tersebut diatas, dan perlu kami jelaskan bahwa KTP yang
bersangkutan masih dalam proses.

K.PEM
ENDANG JASWARI
SURAT KETERANGAN BEDA DATA

Nomor : 470/ / I /PEM/2018.

I. DATA DI KTP-E ;
1.Nama : SUHAEMI
2.Jenis kelamin : PEREMPUAN
3.Tempat dan Tanggal Lahir : BOGOR,14-09-1958
4.Warga Negara : INDONESIA
5.Agama : ISLAM
6.Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
7.NIK : 3202115409580001
8.Alamat : KP. KEBONPALA II RT 002 / 027 CIBADAK
KABUPATEN.SUKABUMI
II. DATA DI SPPT :
1.Nama : NURLAENI
3.Tempat dan Tanggal Lahir : SUKABUMI,14-09-1958
5.Agama : ISLAM
7.NIK : 3202115409580001
8.Alamat : KP. KEBONPALA II RT 002/027 CIBADAK
KABUPATEN.SUKABUMI
Sebagaimana keterangan dari yang bersangkutan bahwa Data tersebut diatas adalah orang yang sama dan
masih itu juga,adapun ketidaksesuaian tersebut karena kekeliruan pada saat pembuatan data SPPT yang
bersangkutan ,kesalahan terletak pada penulisan NAMA ,dan data yang benar/seharusnya adalah
sebagaimana yang tercantum pada data KTP
Boyongsari, Januari 2018.
DEDEN SUHENDAR S.Pd

SURAT KETERANGAN
Nomor : 590 / / I / Pem/ 2018
Kepala Desa Boyongsari Kecamatan Bantargadung Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa sebidang
tanah ;
Di Blok /Kampung : BOJONGKAWUNG
Desa : BOYONGSARI
Kecamatan : BANTARGADUNG
Kabupaten : SUKABUMI
Nomor C : 219
Nomor SPPT : 32041110130060219.0
Nomor Fersil : 006
Kelas : 86
Luas berdasarkan SPPT ; 86 M2
Luas berdasarkan hasil pengukuran yang dilakukan pada tanggal 7 Januari 2018 , ; 300 M2
Dan Luas yang benar sebagaimana hasil pengukuran.
Dengan batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Tanah milik MAHI
Sebelah Timur : Tanah milik MAHI
Sebelah Selatan : Jalan Desa Boyongsari
Sebelah Barat : Tanah milik DAHRUDIN , UYOH
Berdasarkan data yang ada bahwa tanah tersebut kepunyaan :

Nama : JUMHA
Tempat,Tanggal Lahir : Sukabumi,02-05-1945
Nomor KTP : 3202040205450003
Alamat : Kp.Bojongkawung RT 003/002 Desa Boyongsari
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Boyongsari , 07 Januari 2018.

DEDEN SUHENDAR SPd

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400 / / XII/KESOS/2017.
I.IDENTITAS ORANG TUA :
1.Nama : AIM
2.Jenis kelamin : LAKI-LAKI
5.Agama : ISLAM
6.Pekerjaan : BURUH
7.NIK : 3202041704610002
8.Alamat : KP. CIBOYONG RT 001 / 003 DESA BOYONGSARI
KECAMATAN BANTARGADUNG KABUPATEN.SUKABUMI
I.IDENTITAS ANAK :
1.Nama : ELSI NURYATI

5.Agama : ISLAM
6.Sekolah : SMUN I WARUNGKIARA, Kls XII
Orang tersebut diatas adalah warga Desa Boyongsari,dan perlu kami jelaskan bahwa orang tersebut
termasuk kategori keluarga tidak mampu/miskin, dan keterangan ini diberikan kepadanya dalam rangka
untuk meringankan/pembebasan biaya kesekolah dimaksud.
Boyongsari, 08 Desember 2017.



Nomor : 470/ /XII /PEM/2017.

I. DATA DI KTP-E ;
1.Nama : FAHRUDIN
5.Agama : ISLAM
6.Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
7.NIK : 3202040305600005
8.Alamat : KP. BOJONGKAWUNG RT 001 / 002 DESA BOYONGSARI
II. DATA DI KARTU KELUARGA:

1.Nama : H.PAHRUDIN
5.Agama : ISLAM
6.Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
7.NIK : 3202040406540004
Orang tersebut diatas adalah warga Desa Boyongsari yang tercatat dalam buku Induk Kependudukan di
Kantor kami. Data tersebut diatas adalah orang yang sama dan masih itu juga,adapun ketidaksesuaian
tersebut karena kekeliruan pada saat membuat data yang bersangkutan ,kesalahan terletak pada penulisan
Nomor NIK dan Nama ,dan data yang benar/seharusnya adalah sebagaimana yang tercantum pada data
KTP

…………………………………….


Nomor : 470/ /XII /PEM/2017.

I. DATA DI KTP-E ;
1.Nama : SITI DAROJAT
5.Agama : ISLAM
7.NIK : 3202044406620001
II. DATA DI KARTU KELUARGA:

1.Nama : SITI DAROJAT
5.Agama : ISLAM
7.NIK : 3202044308560002
Orang tersebut diatas adalah warga Desa Boyongsari yang tercatat dalam buku Induk Kependudukan di
Kantor kami. Data tersebut diatas adalah orang yang sama dan masih itu juga,adapun ketidaksesuaian
tersebut karena kekeliruan pada saat membuat data yang bersangkutan ,kesalahan terletak pada penulisan
Nomor NIK ,dan data yang benar/seharusnya adalah sebagaimana yang tercantum pada data KTP
…………………………………….

Prolides V3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Prolides V3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : UJANG SAEPUDIN

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Boyongsari, April 2018.

KEPALA DESA BOYONGSARI

Boyongsari, 19 April 2018.

KEPALA DESA BOYONGSARI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Kepala Desa Boyongsari Kecamatan Bantargadung Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

9. Nama : USEP SUPENDI,SHI

KEPALA DESA BOYONGSARI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Kepala Desa Boyongsari Kecamatan Bantargadung Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

17. Nama : EKO UMAM MAULANA

SURAT KETERANGAN JANDA

Kepala Desa Boyongsari Kecamatan Bantargadung Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

Boyongsari, 26 Maret 2018.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Kepala Desa Boyongsari Kecamatan Bantargadung Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

25. Nama : AIDA NAZAR

Boyongsari, 26 Maret 2018.

SURAT KETERANGAN BEDA DATA

Kepala Desa Boyongsari Kecamatan Bantargadung Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

DEDEN SUHENDAR S.Pd

KEPALA DESA BOYONGSARI

Dengan batas sebagai berikut :

Berdasarkan data yang ada bahwa tanah tersebut kepunyaan :

Boyongsari , 07 Januari 2018.

DEDEN SUHENDAR SPd

KEPALA DESA BOYONGSARI

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Kepala Desa Boyongsari Kecamatan Bantargadung Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

I.IDENTITAS ORANG TUA :

1.Nama : ELSI NURYATI

Boyongsari, 08 Desember 2017.

KEPALA DESA BOYONGSARI

SURAT KETERANGAN BEDA DATA

Kepala Desa Boyongsari Kecamatan Bantargadung Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

II. DATA DI KARTU KELUARGA:

Boyongsari, 11 Desember 2017.

KEPALA DESA BOYONGSARI

SURAT KETERANGAN BEDA DATA

Kepala Desa Boyongsari Kecamatan Bantargadung Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

II. DATA DI KARTU KELUARGA:

Anda mungkin juga menyukai