PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN PURWOSARI
DESA NGREJENG
Jln. Raya Purwosari – Ngambon Nomor : 491 Kode pos : 62161
N G R E J E NG

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN

Nomor : 470 / …. / 412.51.20 / 2002 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ngrejeng Kecamatan Purwosari Kabupaten
Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

* N a m a : AULIA IZZATUNNISIA
* Tempat / Tgl.lahir : Bojonegoro, 05-08-2013
* Jenis kelamin : Perempuan
* Kebangsaan : Indonesia (Jawa)
* Status Perkawinan : Belum Kawin
* Agama : Islam
* Pekerjaan : -
* Alamat : RT 001 / RW 001, Desa Ngrejeng, Kecamatan Purwosari,
Kabupaten Bojonegoro
* Nomor Kartu Keluarga : 3522181903130010
* Keterangan : PEMBETULAN NAMA

1. Bahwa yang tersebut diatas benar - benar penduduk Desa Ngrejeng Kecamatan
Purwosari Kabupaten Bojonegoro yang beradat - istiadat baik ;

2. Bahwa Nama AULIA AZZATUNNISIA yang tertulis di KK ( KARTU KELUARGA DAN

AKTE KELAHIRAN ) adalah salah cetak / Salah tulis dan yang benar adalah : AULIA
IZZATUNNISIA

Demikian Surat Keterangan Pembetulan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngrejeng 27 Juli 2016

KEPALA DESA NGREJENG

WARIMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN PURWOSARI
DESA NGREJENG
Jln. Raya Purwosari – Ngambon Nomor : 491 Kode pos : 62161
N G R E J E NG

SURAT KETERANGAN KESAMAAN NAMA

Nomor : 470 / …… / 412.51.20 / 2002 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Penjabat Kepala Desa Ngrejeng Kecamatan Purwosari
Kabupaten Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

* N a m a : HASANAH
* Tempat / Tgl.lahir : Bojonegoro, 01-09-1967
* Jenis kelamin : Perempuan
* Kebangsaan : Indonesia (Jawa)
* Status Perkawinan : Kawin
* Agama : Islam
* Pekerjaan : Petani / Pekebun
* Alamat : RT 010 / RW 003, Desa Ngrejeng, Kecamatan Purwosari,
Kabupaten Bojonegoro

* Keterangan :
1. Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Ngrejeng Kecamatan
Purwosari Kabupaten Bojonegoro yang beradat - istiadat baik ;

2. Nama yang tercantum di KK dan KTP : HASANAH adalah sama dengan nama yang
tercantum di SERTIFIKAT TANAH : KASANAH dan serta orangnya juga satu tidak
ada lainnya.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ngrejeng 20 Mei 2016

KEPALA DESA NGREJENG

WARIMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN PURWOSARI
DESA NGREJENG
Jln. Raya Purwosari – Ngambon Nomor : 491 Kode pos : 62161
N G R E J E NG

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN

Nomor : 470 / …..... / 412.51.20 / 2002 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ngrejeng Kecamatan Purwosari Kabupaten
Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

* N a m a : JAMINI
* Tempat / Tgl.lahir : Bojonegoro, 25-10-1983
* Jenis kelamin : Perempuan
* Kebangsaan : Indonesia (Jawa)
* Status Perkawinan : Kawin
* Agama : Islam
* Pekerjaan : Wiraswasta
* Alamat : RT 006 / RW 002, Desa Ngrejeng, Kecamatan Purwosari,
Kabupaten Bojonegoro.
* Keterangan : Pembetulan TAHUN lahir :
Tanggal 25-10-1979 yang tercantum di Surat Nikah adalah salah
cetak yang benar 25-10-1983 yang tercantum di KK,KTP dan
IJAZAH

Bahwa yang tersebut diatas benar - benar penduduk Desa Ngrejeng yang beradat - istiadat
baik, dan tanggal dan tahun yang sebenarnya dan sesuai dengan di KK,KTP dan IJAZAH adalah 25-
10-1983

Demikian Surat Keterangan Pembetulan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngrejeng,18 April 2016

KEPALA DESA NGREJENG

WARIMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN PURWOSARI
DESA NGREJENG
Alamat : Jalan Raya Purwosari - Ngambon, Nomor : 491
Kode Pos : 62161

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN

Nomor : 470 / …..... / 412.51.20 / 2002 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ngrejeng Kecamatan Purwosari Kabupaten
Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

* N a m a : …………………………………………………………..
* Tempat / Tgl.lahir : …………………………………………………………..
* Jenis kelamin : Pria / Wanita
* Kebangsaan : Indonesia (Jawa)
* Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda
* Agama : Islam
* Pekerjaan : …………………………………………………………..
* Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………..
* Alamat : RT …… / RW ……., Desa Ngrejeng, Kecamatan Purwosari,
Kabupaten Bojonegoro.
* Keterangan : Pembetulan Nama
1. Nama di KSK : …………………………………………………………..
2. Nama di KTP : …………………………………………………………..
3. Tgl Lahir di KSK : …………………………………………………………..
4. Tgl Lahir di KTP : …………………………………………………………..
* Nama yang sebenarnya dan sesuai dengan …………………………………….. yang dimiliki
adalah : ……………………………………………………………………………….
* Tanggal Lahir yang sebenarnya dan sesuai dengan …………………………………….. yang
dimiliki adalah : …………………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan Pembetulan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngrejeng, ……………………
Yang bersangkutan KEPALA DESA NGREJENG

……………………….. ………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

 KECAMATAN PURWOSARI
DESA NGREJENG
Alamat : Jalan Raya Purwosari - Ngambon, Nomor : 491
Kode Pos : 62161

SURAT KETERANGAN KESAMAAN NAMA

Nomor : 470 / …… / 412.51.20 / 2002 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ngrejeng Kecamatan Purwosari Kabupaten
Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

* N a m a : Yadiran
* Tempat / Tgl. Lahir : Bojonegoro, 10 Nopember 1955
* Jenis kelamin : Pria
* Status : Kawin
* Kebangsaan : Indonesia ( Jawa)
* Agama : Islam
* Pekerjaan : Petani
* Alamat : RT 008 / RW 002, Desa Ngrejeng, Kecamatan Purwosari,
Kabupaten Bojonegoro
* NIK : 3522181011550001
* Keterangan :

1. Bahwa orang tersebut diatas adalah benar - benar penduduk Desa Ngrejeng Kecamatan
Purwosari Kabupaten Bojonegoro yang beradat - istiadat baik ;
2. Nama YADI P.GUSERI yang tercantum di sertifikat tanah hak milik No. : 249 yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Bojonegoro pada tanggal : 23 Desember
1993 adalah sama dengan nama yang tercantum di KTP dan Kartu Keluarga yang
dimilikinya sekarang yaitu : YADIRAN, serta orangnya juga satu tidak ada lainnya.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ngrejeng, 26 Maret 2012

Tanda Tangan / Cap jempol KEPALA DESA NGREJENG
Yang Bersangkutan

H. SANTOSO, S.H
YADIRAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN PURWOSARI
DESA NGREJENG
Jln. Raya Purwosari – Ngambon Nomor : 491 Kode pos : 62161
N G R E J E NG

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN

Nomor : 470 / …..... / 412.51.20 / 2002 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ngrejeng Kecamatan Purwosari Kabupaten
Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

* N a m a : PAIJAN
* Tempat / Tgl.lahir : Bojonegoro, 24-02-1963
* Jenis kelamin : Laki-laki
* Kebangsaan : Indonesia (Jawa)
* Status Perkawinan : Kawin
* Agama : Islam
* Pekerjaan : Petani
* Alamat : RT 015 / RW 004, Desa Ngrejeng, Kecamatan Purwosari,
Kabupaten Bojonegoro.
* Keterangan : Pembetulan Nama :
Nama PAIJAN yang tercantum di KK ( Kartu Keluarga ) dan di
e-KTP adalah salah cetak yang benar PAIDJAN yang tercantum di
SURAT NIKAH

Bahwa yang tersebut diatas benar - benar penduduk Desa Ngrejeng yang beradat - istiadat
baik, dan tanggal yang sebenarnya dan sesuai dengan di SURAT NIKAH adalah PAIDJAN

Demikian Surat Keterangan Pembetulan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngrejeng, 08 Oktober 2015

KEPALA DESA NGREJENG

WARIMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN PURWOSARI
DESA NGREJENG
Jln. Raya Purwosari – Ngambon Nomor : 491 Kode pos : 62161
N G R E J E NG

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN

Nomor : 470 / …..... / 412.51.20 / 2002 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ngrejeng Kecamatan Purwosari Kabupaten
Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

* N a m a : SITI JUMILAH
* Tempat / Tgl.lahir : Bojonegoro, 01-11-1959
* Jenis kelamin : Perempuan
* Kebangsaan : Indonesia (Jawa)
* Status Perkawinan : Kawin
* Agama : Islam
* Pekerjaan : Petani
* Alamat : RT 010 / RW 003, Desa Ngrejeng, Kecamatan Purwosari,
Kabupaten Bojonegoro.
* Keterangan : Pembetulan Nama :
Nama SITI JUMILAH yang tercantum di KK ( Kartu Keluarga ) dan
di e-KTP adalah salah cetak yang benar SITI DJUMILAH yang
tercantum di SURAT NIKAH

Bahwa yang tersebut diatas benar - benar penduduk Desa Ngrejeng yang beradat - istiadat
baik, dan tanggal yang sebenarnya dan sesuai dengan di SURAT NIKAH adalah SITI DJUMILAH

Demikian Surat Keterangan Pembetulan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngrejeng, 08 Oktober 2015

KEPALA DESA NGREJENG

WARIMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN PURWOSARI
DESA NGREJENG
Jln. Raya Purwosari – Ngambon Nomor : 491 Kode pos : 62161
N G R E J E NG

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN

Nomor : 470 / …..... / 412.51.20 / 2002 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ngrejeng Kecamatan Purwosari Kabupaten
Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

* N a m a : RAKIYO
* Tempat / Tgl.lahir : Bojonegoro, 12-03-1958
* Jenis kelamin : laki-laki
* Kebangsaan : Indonesia (Jawa)
* Status Perkawinan : Kawin
* Agama : Islam
* Pekerjaan : Petani
* Alamat : RT 010 / RW 003, Desa Ngrejeng, Kecamatan Purwosari,
Kabupaten Bojonegoro.
* Keterangan : Pembetulan Nama :
Nama RAKIYO yang tercantum di KK ( Kartu Keluarga ) dan di
e-KTP adalah salah cetak yang benar RAKIJO yang tercantum di
SURAT NIKAH

Bahwa yang tersebut diatas benar - benar penduduk Desa Ngrejeng yang beradat - istiadat
baik, dan tanggal yang sebenarnya dan sesuai dengan di SURAT NIKAH adalah RAKIJO

Demikian Surat Keterangan Pembetulan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngrejeng, 08 Oktober 2015

KEPALA DESA NGREJENG

WARIMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN PURWOSARI
DESA NGREJENG
Jln. Raya Purwosari – Ngambon Nomor : 491 Kode pos : 62161
N G R E J E NG

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN

Nomor : 470 / …..... / 412.51.20 / 2002 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ngrejeng Kecamatan Purwosari Kabupaten
Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

* N a m a : BASAR
* Tempat / Tgl.lahir : Bojonegoro, 27-05-1958
* Jenis kelamin : laki-laki
* Kebangsaan : Indonesia (Jawa)
* Status Perkawinan : Kawin
* Agama : Islam
* Pekerjaan : Petani
* Alamat : RT 010 / RW 003, Desa Ngrejeng, Kecamatan Purwosari,
Kabupaten Bojonegoro.
* Keterangan : Pembetulan Nama

Bahwa nama tersebut di atas benar penduduk Desa Ngrejeng Kecamatan Purwosari
Kabupaten Bojonegoro. Yang mana nama tersebut di atas terdapat kesalahan/perbedaan penulisan
nama di Kartu Tanda Penduduk ( e-KTP ) dan Kartu Keluarga ( KK ) dengan Surat Nikah. Di KTP/KK
tertulis BASAR, di Surat Nikah tertulis SARIDJO.
Menurut sepengetahuan kami nama tersebut adalah orang yang sama. Dan yang sebenarnya
adalah BASAR sesuai dengan yang tertera di e-KTP dan KK.

Demikian Surat Keterangan Pembetulan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngrejeng, 12 Oktober 2015

KEPALA DESA NGREJENG

WARIMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN PURWOSARI
DESA NGREJENG
Jln. Raya Purwosari – Ngambon Nomor : 491 Kode pos : 62161
N G R E J E NG

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN

Nomor : 470 / …..... / 412.51.20 / 2002 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ngrejeng Kecamatan Purwosari Kabupaten
Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

* N a m a : SITI MARPUAH
* Tempat / Tgl.lahir : Bojonegoro, 30-10-1985
* Jenis kelamin : Perempuan
* Kebangsaan : Indonesia (Jawa)
* Status Perkawinan : Kawin
* Agama : Islam
* Pekerjaan : Menguurus Rumah Tangga
* Alamat : RT 014 / RW 004, Desa Ngrejeng, Kecamatan Purwosari,
Kabupaten Bojonegoro.
* Keterangan : Pembetulan Nama :
Nama SITI MARFU’AH yang tercantum di KTP,el adalah salah
cetak yang benar SITI MARPUAH yang tercantum di SURAT
NIKAH dan KK ( Kartu Keluarga )

Demikian Surat Keterangan Pembetulan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngrejeng, 27 Oktober 2015

KEPALA DESA NGREJENG

WARIMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN PURWOSARI
DESA NGREJENG
Jln. Raya Purwosari – Ngambon Nomor : 491 Kode pos : 62161
N G R E J E NG

SURAT KETERANGAN KESAMAAN NAMA

Nomor : 470 / …… / 412.51.20 / 2002 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Penjabat Kepala Desa Ngrejeng Kecamatan Purwosari
Kabupaten Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

* N a m a : SITI NUR ‘AINI

* Tempat / Tgl.lahir : Bojonegoro, 17-10-1965
* Jenis kelamin : Perempuan
* Kebangsaan : Indonesia (Jawa)
* Status Perkawinan : Kawin
* Agama : Islam
* Pekerjaan : Wiraswasta
* Alamat : RT 007 / RW 002, Desa Ngrejeng, Kecamatan Purwosari,
Kabupaten Bojonegoro

* Keterangan :
1. Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Ngrejeng Kecamatan
Purwosari Kabupaten Bojonegoro yang beradat - istiadat baik ;

2. Nama yang tercantum di KK dan KTP : SITI NUR ‘AINI, TTL : 17 – 10 - 1965 adalah
sama dengan nama yang tercantum di SERTIFIKAT TANAH : NUR AINI,
TTL : 01 – 01 – 1948 dan serta orangnya juga satu tidak ada lainnya.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ngrejeng 27 Juli 2017

KEPALA DESA NGREJENG

WARIMIN