PEMERINTAHAN KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN JAMBESARI DARUS SHOLAH

DESA PUCANGANOM
Jl. Sumber Anyar No. 01 - Pucanganom - Jambesari Darus Sholah
BONDOWOSO
Kode Pos 68263

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /430.11.23.3/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Status :
Alamat :

Orang Tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Pucanganom Kecamatan Jambesari

Darus Sholah Kabupaten Bondowoso, dan orang tersebut di atas benar-benar mempunyai usaha

Makanan Ringan dengan nama usaha UD Barokah yang terletak di Desa Pucanganom
Kecamatan Jambesari Darus Sholah Kabupaten Bondowoso. Adapun Surat Keterangan ini dibuat
untuk kelengkapan persyaratan sebagai izin usaha.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pucanganom, 27 Desember 2021

Kepala Desa Pucanganom

(kepala desa)