PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN MAESAN
KANTOR KEPALA DESA GUNUNGSARI
Jalan Situs Batu Kenong No 12 Gunung Sari Kode Pos 68262

BONDOWOSO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :470/ /430.12.1.12/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AHMAD MURSYIDI
Jabatan : Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Maesan
Kabupaten Bondowoso,
Menerangkan dengan sebenarnyan bahwa :
Nama : ABDUL WAHID
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : Bondowoso, 12 Maret 2000
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
NKK : 3511010701090003
Nik : 3511011203000004
Alamat : Dusun Kosawah Rt 03/Rw 01 Desa Gunungsari
Kecamatan Maesan Kabupaten Bondowoso.

Benar-benar orang tesebut Penduduk dan Berdomisili di Desa Gunungsari Kecamatan Maesan
Kabupaten Bondowoso.
Surat keterangan ini di buat untuk kelengkapan persyaratan Akad Nikah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Gunungsari, 08 November 2017

KEPALA DESA GUNUNGSARI

AHMAD MURSYIDI