PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

WILAYAH KECAMATAN NUHON

DESA DAMAI MAKMUR

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor: 140/147/ KET/DS-DM/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAYAN MITRA

Jabatan : Kepala Desa Damai Makmur Kec Nuhon, Kab Banggai

Menerangkan Dengan Benar Bahwa :

Nama : MADE ARIMBAWA

Tempat Tanggal Lahir : Bali, 11-01-1977

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Kawin

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Hindu

NIK : 7201131101770001

Alamat : Desa Damai Makmur,Kec. Nuhon,Kab. Banggai.

Adalah Benar Nama di atas dengan Orang yang sama dengan : MADE ARIMBAWA
di KTP dan di Kartu Keluarga : I MADE ARIMBAWA yang disebabkan karena Pencetakan
data pada sat pembuatan/penerbitan KTP.

Demikian Surat Keterangan Ini Dibuat Dengan Benar Untuk Dapat Dipergunakan
Dimana Perlunya.

Damai Makmur, 07 Juli 2022

An. KEPALA DESA DAMAI MAKMUR
SEKRETARIS DESA

I WAYAN EKA SASTRAWAN, SH

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

 WILAYAH KECAMATAN NUHON
DESA DAMAI MAKMUR

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor: 140/148/ KET/DS-DM/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAYAN MITRA

Jabatan : Kepala Desa Damai Makmur Kec Nuhon, Kab Banggai

Menerangkan Dengan Benar Bahwa :

Nama : I WAYAN SETEM

Tempat Tanggal Lahir : Batannyuh,19-09-1950

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Kawin

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Hindu

NIK : 5102071909500001

Alamat : Banjar Dinas Bantannyuh Kelod

Adalah Benar Nama di atas dengan Orang yang sama dengan : I WAYAN SETEN di
KTP dan di Sertifikat hak Milik : WAYAN SETEM yang disebabkan karena Pencetakan data
pada saat pembuatan/penerbitan Sertifikat dengn No.336 Balaang.

Demikian Surat Keterangan Ini Dibuat Dengan Benar Untuk Dapat Dipergunakan
Dimana Perlunya.

Damai Makmur, 07 Juli 2022

An. KEPALA DESA DAMAI MAKMUR
SEKRETARIS DESA

I WAYAN EKA SASTRAWAN, SH