PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

KECAMATAN ALOK
DESA GUNUNG SARI

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : Pem.401. /DGS-019/SKTM/IV/2022

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : HUSAENI
NIP :-
Jabatan : Sekretaris Desa gunung Sari, Kec. Alok

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : AMIR
Tempat/Tanggal Lahir : Ngolo, 16 Maret 1976
NIK : 5307071603760001
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Waniama, RT/RW : 009/005, Desa Gunung Sari, Kec. Alok, Kab. Sikka

Bahwa yang bersangkutan di atas adalah benar – benar TIDAK MAMPU untuk membiayai kuliah
anaknya an. PUPUT SAMARINDA di STIK GIA Makassar.

Maksud Keterangan : Untuk Mendapatkan Beasiswa

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,

Dikeluarkan : Ngolo
Pada Tanggal : 11 April 2022
An. PJ Kepala Desa Gunung Sari
SEKDES

HUSAENI