SURAT PERNYATAAN

Nama : ………………………………………………………………………………………………..

Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………………………..

NIK KK : ………………………………………………………………………………………………..

NIK KTP : ………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa, saya sebagai penerima Bantuan Langsung

Tunai ( BLT ) Dana Desa Tahun Anggaran 2022 dan apabila terdapat nama/NIK/KK
saya sebagai penerima bantuan sosial lainnya saya akan
mengembalikan/menyerahkan kepada nama/NIK/KK masyarakat lainnya yang
belum mendapat bantuan sosial dari pemerintah yang akan difasilitasi oleh
Pemerintah Desa.

Demikian surat pernyataan saya ucapkan terima kasih.

………………………………..

Yang Membuat Pernyataan

---------------------------------------