SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan mengundurkan diri dari jabatan sebagai perangkat desa
mengingat masa bakti sesuai Surat Keputusan Kepala Desa Tumbang Tihis telah berakhir pada
periode 2016 sampai dengan 2021.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Tumbang Tihis, …………………………. 2022

Yang Menyatakan,

………………………………….