SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Desa Jagamukti Kecamatan Surade

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertaqwa kepadaa Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagai persyaratan calon Kepala Desa Jagamukti Kecamatan Surade.

Jagamukti, ……………………………… 2017

Yang membuat Pernyataan,

Materai 6000

…………………………………