KOP DESA

SURAT KETERANGA BELUM MEMILIKI RUAMAH

Nomor : ……………………………………….

Yang bertanda Tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa …………………. Kecamatan
…………………… Kabupaten ………………………., dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
Tempat,Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa Nama tersebut diatas benar Warga Desa
………………….. Kecamatan ………………… Kabupaten …………………., dan menurut catatan
administrasi Kami yang bersangkutan Belum/Tidak Memiliki Rumah/Tempat Tinggal
Sendiri. Surat Keterangan ini dibuat untuk :
“Untuk Persyaratan Pengambilan Rumah di …………………………………………..”
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

…………….., ……………………………
KEPALA DESA …………………

( ……………………………….. )