PEMERINTAH KABUPATEN …………………..

KECAMATAN ………………………
DESA …………………..
Alamat: Jl. ……………………………………………………………………

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ………………………..
Tempat Tgl Lahir/Umur : ………………………..
NIK : ………………………..
Jenis Kelamin : ………………………..
Kewarganegaraan : ………………………..
Status Perkawinan : ………………………..
Pekerjaan : ………………………..
Agama : ………………………..
Alamat : ………………………..

1. Bahwa nama disebut diatas adalah warga Desa Malanggo, Kecamatan Tinombo
Selatan, Kabupaten Parigi Moutong yang selama ini menurut pengamatan kami selaku
Pemerintah Desa, belum pernah terlibat dalam organisasi terlarang yang melanggar
Pancasila dan Undang – Undang Dasar Republik Indonesia.

2. Selalu bersikap jujur dan berperilaku sopan dan taat terhadap norma – norma agama.
(BERKELAKUAN BAIK).

Demikian Surat Keterangan Berkelakuan Baik ini kami buat untuk digunakan
sebagaimana perlunya.

DI KELUARKAN : ………………………..
PADA TANGGAL : ………………………..

KEPALA DESA ………………………..

………………………..