UNTUK YANG BERSANGKUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Yang bertanda tangan di bawah ini
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :
SURAT KELAHIRAN Hari : ……………………………………. Hari : …………………………………….
Tanggal : ……………………………………. Tanggal : …………………………………….
No. 475.1/72/VII-DS/2016
Di : ……………………………………. Di : …………………………………….
: ……………………………………. : …………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini
Telah lahir seorang anak Laki-Laki *) Telah lahir seorang anak Laki-Laki *)
menerangkan bahwa :
Perempuan Perempuan
Hari : KAMIS
Bernama : Bernama :
Tanggal : 08-11-2002
…………………………………………………. ………………………………………………….
Di : MAJALENGKA
Dari seorang ibu bernama : Dari seorang ibu bernama :
: …………………………………….
…………………………………………………. ………………………………………………….
Telah lahir seorang anak Laki-Laki *)
Umur : ……………………………………. Umur : …………………………………….
Perempuan
Agama : ……………………………………. Agama : …………………………………….
Bernama : ERNI LIDIAWATI.
Istri dari : Istri dari :
Dari seorang ibu bernama : WASTIYAH
…………………………………………………. ………………………………………………….
Umur : 40 TAHUN
Umur : ……………………………………. Umur : …………………………………….
Agama : ISLAM
Agama : ……………………………………. Agama : …………………………………….
Istri dari : APIONO
Pekerjaan : ……………………………………. Pekerjaan : …………………………………….
Umur :
Alamat : ……………………………………. Alamat : …………………………………….
Agama : ISLAM
: ……………………………………. : …………………………………….
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : BLOK SENIN
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
: RT 02 RW 01 DESA KUMBUNG
sebenarnya. sebenarnya.
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
Kumbung,………………… …… Kumbung,………………………….
sebenarnya.
Kepala Desa Kumbung, Kepala Desa Kumbung,
Kumbung 27 JULI 2016
Kepala Desa Kumbung,
(………………………….) (………………………….)
*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

( FERY SUSANDI )
*) Coret yang tidak perlu UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KELAHIRAN
No. ………………….. No. …………………..