PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN CISARUA

KELURAHAN CISARUA
Alamat : Jl. Siliwangi No 29 Cisarua Bogor 16750 – Telp. (0251) 8259064

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.1/ – Pem

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Cisarua menerangkan

bahwa ,berdasarkan Buku Induk Kependudukan yang ada pada kantor kami, terdaftar
seorang Anak ………………… yang diberi nama: ………………… adalah anak ke-
…… (…..) dari :

AYAH
Nama : ………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir: ………………………………………………..
Kewarganegaraan : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Agama : ………………………………………………..
KTP.Nomor : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..
IBU
Nama : ………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir: ………………………………………………..
Kewarganegaraan : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Agama : ………………………………………………..
KTP.Nomor : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..
Nama tersebut di atas benar dilahirkan di ……………. Pada hari …………….
tanggal ……………. …….Pukul ……………. WIB dan nama tersebut di atas adalah
Warga Negara Indonesia Asli.
Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, agar yang berkepentingan mengetahui dan
maklum.

Dibuat di : Cisarua
Pada Tanggal : …………20…..
LURAH CISARUA

…………………………………..
NIP. ………………………….