Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Cisarua Kecamatan Cisarua Kabupaten
Bogor menerangkan bahwa :
N a ma : …………………………………………………………….
Tempat tgl lahir : …………………………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Status Perkawinan : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat Asal : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
KK/KTP Nomor : …………………………………………………………….
Alamat Sekarang : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
LURAH CISARUA
FOTO
3X4
______________________
Nip.