Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOMISILI PENDUDUK

Nomor : 470/ -Pem

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Cisarua Kecamatan Cisarua Kabupaten
Bogor menerangkan bahwa :

N a ma : …………………………………………………………….
Tempat tgl lahir : …………………………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Status Perkawinan : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat Asal : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
KK/KTP Nomor : …………………………………………………………….
Alamat Sekarang : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….

Berdasarkan Surat Pengantar dari Rt ………. Kelurahan Cisarua tanggal …..


……………………, bahwa nama tersebut benar berdomisili di ……………….
Kelurahan Cisarua Kecamatan Cisarua Kabupaten Bogor
Surat Keterangan ini diberikan sesuai atas permintaannya untuk Melengkapi
persyaratan :
------------ …………………………………………… ----------
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cisarua, …………………….

LURAH CISARUA

FOTO
3X4

______________________
Nip.

Anda mungkin juga menyukai