PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN SUMBERASIH
DESA BANJARSARI
Jl. RAYA P.B SUDIRMAN KAB. PROBOLINGGO

SURAT KETERANGAN DISPENSASI TIDAK MASUK KERJA

Nomor : .....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banjarsari Kecamatan Sumberasih
Kab. Probolinggo menerangkan berdasarkan keterangan dari :

Nama : ...........................................
Jenis Kelamin : ...........................................
Tempat/Tgl Lahir : ...........................................
Aga ma : ...........................................
Status Perkawinan : ...........................................
Kewarganegaraan : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Bagian : ...........................................
Nomor KTP : ...........................................
Al amat : ...........................................
Desa Banjarsari Kecamatan Sumberasih Kab. Probolinggo

Bahwa orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Banjarsari Kecamatan

Sumberasih Kab. Probolinggo. Surat Keterangan ini dipergunakan untuk dispensasi tidak
masuk kerja selama ........................................... hari terhitung mulai tanggal
........................................... karena ............................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.................................................

Mengetahui,
Yang bersangkutan, KADES BANJARSARI
KECAMATAN SUMBERASIH
KABUPATEN PROBOLINGGO

...........................................

.................................................
................................................