Jember, .............................

2020
K ep a d a

Perihal : PERMOHONAN KEPUTUSAN KEPALA Yth. Kepala Dinas Kependudukan

DISPENDUK DAN PENCAPIL TENTANG Dan Pencatatan Sipil Kab. Jember
KETERLAMBATAN PENCATATAN KELAHIRAN
Di
JEMBER

Sehubungan dengan keterlambatan Pelaporan/Pencatatan Kelahiran Anak Saya :

NAMA : ...................................................................................................................................
JENIS KELAMIN : ...................................................................................................................................
TEMPAT KELAHIRAN : ...................................................................................................................................
HARI/TANGGAL LAHIR: ...................................................................................................................................
JENIS KELAHIRAN : TUNGGAL/KEMBAR
ANAK KE : ...................................................................................................................................
NAMA AYAH : ...................................................................................................................................
NAMA IBU : ...................................................................................................................................
NAMA SAKSI 1 : ...................................................................................................................................
NAMA SAKSI 2 : ...................................................................................................................................

Adapun untuk memenuhi persyaratan pelaporan/pencacatan kelahiran anak saya ini, telah kami
lampirkan data pendukung sebagai berikut :
1. Isian Formulir Kelahiran (F2-01, F2-02, F3-03)
2. Isian Formulir Pernyataan.
3. Surat Keterangan Lahir dari Desa/Kelurahan.
4. Fotocopy Legalisir sesuai Aslinya Surat Nikah/Perkawinan.
5. Fotocopy Legalisir sesuai Aslinya Kartu Tanda Penduduk Suami-Istri.
6. Fotocopy Legalisir sesuai Aslinya Kartu Keluarga (Nama anak sudah tercantum)
7. Fotocopy Legalisir sesuai Aslinya Ijasah bagi yang mempunyai.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapatnya Bapak Kepala
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jember berkenan untuk menerbitkan Akte
Kelahiran Anak saya yang pelaporan/pencatatannya sudah terlambat. Atas terprosesnya dan terbitnya
Akta Kelahiran anak saya ini, saya sampaikan terima kasih.

PEMOHON

....................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan / cap jempol jari di bawah ini saya :

Nama : ..................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Dokumen/Data Pendukung persyaratan Pecatatan Kelahiran pada Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Kabupaten Jember yaitu Surat Keterangan Kelahiran dari
Bidan/Dokter/Penolong Kelahiran, Surat Nikah/Akta Perkawinan, Kartu Tanda Penduduk,
Kartu Keluarga dan dokumen dukung lainnya adalah benar-benar ASLI (dengan dilampiri
masing-masing satu lembar fotocopy legalisir) diterbitkan oleh instansi yang berwenang
menerbitkan.
2. Sampai saat ini saya belum pernah melaporkan dan mencatatkan Kelahiran anak saya pada
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jember atau Kantor Pencatatan Sipil di
Kabupaten/Kota/Daerah manapun.
3. Adapun Saksi Kelahiran anak saya (saksi kelahiran dari keluarga) adalah :
a. Nama : ........................................... b. Nama : .....................................................
Alamat : ........................................... Alamat : .....................................................
Status hubungan dgn bayi ............... Status hubungan dgn bayi .........................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan
Pelaporan dan Pencatatan Kelahiran anak saya yang ke ....................... ( ................................. )
Bernama : ...................................................................................................................... lahir
di .............................................. tanggal ............................................... pada Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kab. Jember.

Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya siap bertanggung jawab dan
menerima sanksi hukum beserta segala konskuensinya sesuai peraturan yang berlaku.

Jember, ............................................
Yang menyatakan ( Orang Tua )

Materai Rp. 6.000

( ............................................ )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan / cap jempol jari di bawah ini saya :

Nama : ............................................................................ Umur : .............. tahun
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Kewarganegaraan : ..................................................................................................................
Agama : ..................................................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................................................
..................................................................................................................

Menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum pernah mendaftarkan / melaksanakan dan
atau mencatatkan perkawinan saya di Catatan Sipil / Kantor Urusan Agama (KUA).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk keperluan
pendaftaran / pencatatan kelahiran anak saya yang ke : ......................... ( ...............................)
yang
bernama ............................................................................................................................................
.........
lahir di .......................................................... tanggal ............................................................ di
Badan Kependudukan Keluarga Berencana dan Catatan Sipil Kabupaten Jember.

Jember, ............................................
Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000

( ............................................ )

Mengetahui,
Kepala Desa Tegalwangi

ANDI BUDI WIBOWO

 LAPORAN KELAHIRAN DI LUAR NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini kami pemohon / pelapor :

Nama : ............................................................................ Umur : .............. tahun
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
Menerangkan bahwa telah lahir seorang anak laki – laki / perempuan pada :
Hari : .......................................tanggal ............................. Jam .................. WIB
Lahir di : ..................................................................................................................
Diberi Nama : ..................................................................................................................
Anak yang ke : ............ (..............) dilahirkan oleh seorang ibu : .....................................
Nama (Ibu) : ...................................................................... Umur : ....................Tahun
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
Demikian laporan kelahiran ini saya buat dengan sebenarnya.

Jember, .....................................
Pemohon,

(_________________)

SAKSI I SAKSI II

Nama : ........................................... Nama : ...........................................

Umur : ........................................... Umur : ...........................................
Pekerjaan : ........................................... Pekerjaan : ...........................................
Alamat : ........................................... Alamat : ...........................................
........................................... ...........................................

(_____________________) (_____________________)