PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN GONDANG
DESA KALIKATIR
Jl. RAYA P.B SUDIRMAN KAB. PROBOLINGGO

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : .................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kalikatir Kecamatan Gondang Kab.
Mojokerto menerangkan berdasarkan keterangan dari :

Ayah Kandung
Nama : ANDIKA BANI RIAGOTA
Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 30 September 1989
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3517063009890004
Alamat : Dsn. Kalikatir RT 007 RW 002
Desa Kalikatir Kecamatan Gondang Kabupaten Mojokerto

Ibu Kandung
Nama : Nur Hidayatun Nikmah
Tempat/Tgl Lahir : Mojokerto, 15 Desember 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3516025512910002
Alamat : Dsn. Kalikatir RT 007 RW 002
Desa Kalikatir Kecamatan Gondang Kabupaten Mojokerto

Telah lahir seorang anak : Perempuan

Nama : Masyrifah Al Munawwaroh
Tempat / Tgl Lahir : Mojokerto, 6 Agustus 2019
Anak ke : Satu
Lahir pada Jam : 17.00 WIB.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................................................

Mengetahui,
KADES BANJARSARI
Pelapor, KECAMATAN SUMBERASIH
KABUPATEN PROBOLINGGO

...........................................
.................................................
................................................

Penata