YAYASAN DANA SETIA KAWAN GURU JAWA TENGAH

DASPEN PGRI JAWA TENGAH

Alamat: Jl. Lontar No. 1 Telp. (024) 8417424, Faks. (024) 8417424 Semarang 50125

SURAT PERNYATAAN
MENJADI ANGGOTA DASPEN
YAYASAN DANA SETIA KAWAN GURU JAWA
TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama/NIP/NPP :
............................................................................................................................. Tempat/tanggal lahir
: ............................................................................................................................. Jabatan
: ............................................................................................................................. Unit Kerja
: ............................................................................................................................. Nomor Pokok Anggota PGRI
: ............................................................................................................................. Alamat Rumah
: .............................................................................................................................
............................................................................................................................

. dengan ini menyatakan masuk sebagai anggota Daspen PGRI Jawa Tengah sejak:

.............................................................

Selanjutnya, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Demi solidaritas korps dan untuk meningkatkan kesejahteraan anggota PGRI Jawa Tengah dengan ikhlas
dan rela, saya akan memberi sumbangan/bantuan kepada rekan-rekan anggota Daspen PGRI Jawa Tengah
yang pensiun, sesuai dengan katagori usia saya *), yaitu:
a. Katagori I Rp 15,00 (lima belas rupiah) usia s.d. 30 tahun
b. Katagori II Rp 20,00 (dua puluh rupiah) usia lebih dari 30 tahun s.d. 40
tahun c. Katagori III Rp 25,00 (dua puluh lima rupiah) usia lebih dari 40 tahun
2. Perubahan katagori selanjutnya dilakukan oleh Pengelola Daspen PGRI Jawa Tengah menurut ketentuan yang
berlaku.
3. Pengelolaan dana sumbangan saya serahkan sepenuhnya kepada Pengelola Daspen PGRI Jawa Tengah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari siapapun selanjutnya mohon
segera dapat diproses.

........................................................................
. Pimpinan Unit Kerja Yang membuat pernyataan:
.............................................................................

.................................................................... ...................................................................
. NIP NIP
Mengetahui:
PENGURUS PGRI DASPEN PGRI JAWA TENGAH
KABUPATEN PURBALINGGA Ketua,

JOKO SUMARNO, S.Pd,M.Pd ....................................................................

NPA PGRI NPA PGRI

Keterangan dibuat rangkap empat:

- Lembar pertama untuk Daspen PGRI
- Lembar kedua Pengurus PGRI kab/kota
- Lembar ketiga Pengurus PGRI Cabang
- Lembar keempat untuk yang bersangkutan
*) Harap dilingkari salah satu pilihan (a, b, c, d) sesuai dengan usia ybs