YAYASAN DANA SETIA KAWAN GURU JAWA TENGAH

DASPEN PGRI JAWA TENGAH

Alamat : JL.Lontar No.1 Telp : (024) 8417424 Faks (024) 8417424 Semarang 50125

SURAT PERNYATAAN
MENJADI ANGGOTA DASPEN
YAYASAN DANA SETIAKAWAN GURU JAWA TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini,saya

Nama/NIP/NPP ; …………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………………………………
Nomor Pokok Anggota PGRI : ……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

dengan ini menyatakan masuk sebagai anggota Daspen PGRI Jawa Tengah sejak :
………………………………………………………..

Selanjutnya saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Demi solidaritas korps dan untuk meningkatkan kesejahteraan anggota PGRI Jawa Tengah dengan ikhlas dan
rela saya akan memberi sumbangan/bantuan kepada rekan-rekan anggota Daspen PGRI Jawa Tengah yang
pensiun,sesuai dengan katagori usia saya*),yaitu :
a. Katagori I Rp. 10,00 (sepuluh rupiah) usia kurang dari 30 tahun
b. katagori II Rp. 15,00 (lima belas rupiah) usia lebih dari 31 tahun s.d 40 tahun
c. Katagori III Rp. 20,00 (dua puluh rupiah) usia lebih dari 41 tahun s.d 51 tahun
d. Katagori IV Rp. 25,00 (dua puluh lima rupiah ) usia lebih dari 50 tahun
2. Perubahan katagori selanjutnya dilakukan oleh Pengelola daspen PGRI Jawa Tengah menurut ketentuan yang
berlaku.
3. Pengelolaan dana sumbangan saya serahkan sepenuhnya kepada Pengelola Daspen PGRI Jawa Tengah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,tanpa ada paksaan dari siapapun selanjutnya mohon segera
dapat diproses.

Pimpinan Unit Kerja Yang membuat pernyataan

………………………………………………………

…………………………………………………. ………………………………………….
NIP/NPP NIP/NPP
Mengetahui

PENGURUS PGRI DASPEN PGRI JAWA TENGAH

KAB/KOTA SEMARANG Ketua,

SUKATON PURTOMO,SH,MM ………………………………………….

NPA PGRI : 12221401384 NPA PGRI

keterangan :
- Lembar putih untuk Daspen PGRI
- Lembar merah Pengurus PGRI Kab/Kota
- Lembar kuning Pengurus PGRI Cabang
- Lembar biru untuk yang bersangkutan
*) Harap dilingkari salah satu pilihan (a,b,c,d ) sesuai dengan usia ybs
 PENGURUS PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA
KABUPATEN SEMARANG
JL.Ahmad Yani 22 Ungaran Kode Pos : 50511 Telp : (024)76911083

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN

ANGGOTA YAYASAN DANA SETIA KAWAN
PENSIUN PGRI JAWA TENGAH

KEPADA YTH:
PENGURUS YAYASAN DASPEN GURU
JAWA TENGAH
JL.LONTAR 1 SEMARANG

1 NAMA LENGKAP ANGGOTA :

2 TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

3 NOMOR POKOK ANGGOTA : a.PGRI :

: b.DASPEN :

4 JABATAN/NIP :

5 UNIT KERJA :

: a.INSTANSI :

6 SURAT KEPUTUSAN : b.NOMOR /TGL :

: c.TMT :

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembayaran DANA SANTUNAN PENSIUN PGRI Jawa Tengah,
karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka ( 6 c ) saya telah diberhentikan dengan
hormat dengan hak pensiun.

Selanjutnya dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas
adalah data yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan data maka saya bersedia mengembalikan semua
uang yang sudah terima kepada Yayasan Dana Setia Kawan Pensiun PGRI Jawa Tengah.

Sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan ini saya lampirkan :

1. Kartu anggota DASPEN PGRI Jawa Tengah (asli )
2. Fotocopy anggota PGRI Jawa Tengah
3. Fotocopy SK Pensiun

Kemudian atas segala perhatiannya dengan ini saya ucapkan banyak terima kasih.

MENGETAHUI .
PENGURUS CABANG PGRI ................,.........................
KECAMATAN Hormat saya,
KETUA

PENGURUS PGRI KABUPATEN SEMARANG

KETUA

SUKATON PURTOMO PRIYATMO,SH,MM

NPA :12221401384
 TANDA TERIMA BUKU INDUK DASPEN
TAHUN 2015

NO TGL TERIMA CABANG TANDA TANGAN

1 KANDEPDIKNAS

2 AMBARAWA

3 BANCAK

4 BANDUNGAN

5 BANYUBIRU

6 BAWEN

7 BERGAS

8 BRINGIN

9 GETASAN

10 JAMBU

11 KALIWUNGU

12 PABELAN

13 PRINGAPUS

14 SUMOWONO

15 SURUH

16 SUSUKAN

17 TENGARAN

18 TUNTANG

19 UNGARAN BARAT

20 UNGARAN TIMUR