Nomor : ..................................
Hal : Usulan Dana Kematian
KEPADA Yth.
PENGURUS YAYASAN DANA SETIA KAWAN PENSIUN
PGRI JAWA TENGAH
Jl. Lontar No. 1 Semarang
Dengan Hormat,
Kami usulkan untuk mendapatkan Dana Kematian, Daspen PGRI Propinsi Jawa
Tengah /
Kabupaten Sragen, bagi anggota PGRI yang meninggal tersebut di bawah ini :
1. Nama : ...........................................................................................
2. Tempat / Tgl Lahir : ...........................................................................................
3. NIP : ...........................................................................................
4. NPA PGRI / Daspen : ...........................................................................................
5. Jabatan Terakhir : ...........................................................................................
6. Unit Kerja : ...........................................................................................
7. Tempat Tinggal : ...........................................................................................
8. Meninggal Tanggal : ...........................................................................................
9. Sebab Meninggal : ...........................................................................................
Sebagai Pendukung dan sebagai persyaratan kami lampirkan sebagai berikut :
1. Kartu Anggota DANPEN PGRI Jawa Tengah (Asli) dan FOto Copy yang dilegalisir
Cabang
2. Foto Copy Kartu Anggota PGRI yang dilegalisir Cabang
3. Foto Copy Akta Kematian / Keterangan kematian yang dilegalisir Cabang
................., ..........................................
MENGETAHUI :
.......................................... ........................................
NPA. NIP