PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANARAJA
Jl. Talaga Bodas KM 1 Kecamatan Wanaraja Kabupaten Garut Telepon (0262) 444118
Website : pkm-wanaraja.garutkab.go.id Email : wanaraja30@gmail.com
Garut - 44183

PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................
Umur : .....................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap
diri saya sendiri / orangtua / anak / suami / istri / …… kami,
Nama : ..........................................................................................
Umur : ..........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan,
kemungkinan yang terjadi selama rujukan dan risiko jika rujukan tidak dilakukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa ada
paksaan dari siapapun.
Garut, .....................................
Yang menyatakan, Dokter

(............................................) (..............................................)

Saksi : 1. (...........................................)

2. (………………………………)