: .................................................................................................. No. KTP 3275065503950006 : .................................................................................................. Alamat Jl. Dukuh I No. 2A RT.007/007 Kel. Tanjung Duren Utara, : .................................................................................................. Kec. Grogol Petamburan, Jakarta Barat .................................................................................................. Jabatan Dokter : ..................................................................................................
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama Kusviterpon : .................................................................................................. Liong Kok Hui No KTP : .................................................................................................. Alamat Jl. Tanjung Duren Barat IV No.17 RT.11/06 : .................................................................................................. Kel.Tanjung Duren Utara Kec.Gropet Jakarta Barat ........................................................................................... No Tlp/Hp : ...........................................................................................
Untuk mengurus permohonan Akte Kelahiran.
Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Jakarta,............................ Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,