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SURAT KUASA

Nama Valenchia Jeandry


: ..................................................................................................
No. KTP 3275065503950006
: ..................................................................................................
Alamat Jl. Dukuh I No. 2A RT.007/007 Kel. Tanjung Duren Utara,
: ..................................................................................................
Kec. Grogol Petamburan, Jakarta Barat
..................................................................................................
Jabatan Dokter
: ..................................................................................................

Dengan ini memberi kuasa kepada:


Nama Kusviterpon
: ..................................................................................................
Liong Kok Hui
No KTP : ..................................................................................................
Alamat Jl. Tanjung Duren Barat IV No.17 RT.11/06
: ..................................................................................................
Kel.Tanjung Duren Utara Kec.Gropet Jakarta Barat
...........................................................................................
No Tlp/Hp : ...........................................................................................

Untuk mengurus permohonan Akte Kelahiran.


Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta,............................
Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

MATERAI Rp.10.000,

( ............................ ) ( ........................... )

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