RSU.

SRI TORGAMBA Nama : ………………………………………

Jl.Lintas Sumut – Riau, Kec. Torgamba.
Tgl Lahir : ……………………………… L / P*
Kab. Labuhanbatu Selatan, SUMUT
Kode Pos : 21464 No. RM : ……………………………………..
Email: rsu.torgamba@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (PAPS)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Hubungan dgn pasien :  Suami/ Istri  Keluarga Lain (Paman, Bibi, Mertua, Menantu, dll)
 Orangtua Kandung  Pihak Lain (Orangtua Angkat, Saudara Angkat, Teman, dll)
 Anak Kandung  Ketua Panti atau Yayasan
 Saudara Kandung  Dll :...................................
Atas Pasien :
Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
No RM :
Vital Sign TD :
: ..................mm/Hg RR : ....................kali/menit
N : ...................kali/menit T : ..................... 0C
Asuhan klinis yang belum tuntas :
Asuhan Medis : 1. .................................................................................
2. .................................................................................
Asuhan Keperawatan : 1. .................................................................................
2. .................................................................................
Resiko yang masih ada : 1. .................................................................................
2. .................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak RSU Sri Torgamba untuk PULANG
ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien dengan alasan :
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak RSU Sri Torgamba mengenai penyakit
dan kemungkinan/ konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta saya
bertanggung jawab dalam mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah menjadi
tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan/ menuntut RSU Sri Torgamba
4. Atas keputusan saya ini, RSU Sri Torgamba telah memberikan penjelasan mengenai alternatif pengobatan
selanjutnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana perlunya.

Torgamba, ....................20...….

petugas Saksi Pembuat Pernyataan,

Materai
6000

(...............................) (.................................) (.......................................)