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RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MANDIRI SIDOARJO

Jl. Raya Krian Mojosari KM 3 Tropodo, Krian, Sidoarjo, Kode Pos 61262
Telp / Fax : 031 99891626
Email : rumkit.msms@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor :........../SKS/MSMS/........../..........

Yang bertanda tangan dibawah ini : ............................................................................................


menerangkan bahwa :

Nama : ....................................................................................................
Umur : .................................................................................................... L/P
Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................

Perlu I S T I R A H A T karena S A K I T selama ......... ( ....................) hari


Terhitung mulai tanggal : ....................................................................................................
Sampai dengan tanggal : ....................................................................................................

Harap yang berkepentingan maklum.

Sidoarjo, ..................................................
Mengetahui,
Dokter yang memeriksa

(.....................................................)

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Telp / Fax : 031 99891626
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SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor :........../SKS/MSMS/........../..........

Yang bertanda tangan dibawah ini : ............................................................................................


menerangkan bahwa :

Nama : ....................................................................................................
Umur : .................................................................................................... L/P
Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................

Perlu I S T I R A H A T karena S A K I T selama ......... ( ....................) hari


Terhitung mulai tanggal : ....................................................................................................
Sampai dengan tanggal : ....................................................................................................

Harap yang berkepentingan maklum.

Sidoarjo, ..................................................
Mengetahui,
Dokter yang memeriksa

(.....................................................)

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