PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
RSUD SULTAN FATAH
JL. Raya Semarang Purwodadi Km.21 No. 107,Karangawen – Demak
Telp: 024-76602154; e-mail : rsud.sulfat@demakkab.go.id, http://rsudsulfat.demakkab.go.id/

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ...........................................................................................................
Umur : .............................. tahun
Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................
Hubungan dengan pasien : ............................................................................................................
Identitas pasien
Nama : ...........................................................................................................
Umur : .............................. tahun
Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................
Nomor Rekam Medis : ...........................................................................................................

Dengan ini kami keluarga pasien atas nama …………………….. bersedia dilakukan tindakan hemodialia dan
double lumen di RSUD K.R.NT. WONGSONEGORO

Demak, .............................
Mengetahui,
Petugas Saya tersebut diatas

( ...................................................) (.............................................)

Saksi – saksi

( ...................................................) ( ...................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
RSUD SULTAN FATAH
JL. Raya Semarang Purwodadi Km.21 No. 107,Karangawen – Demak
Telp: 024-76602154; e-mail : rsud.sulfat@demakkab.go.id, http://rsudsulfat.demakkab.go.id/

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ...........................................................................................................
Umur : .............................. tahun
Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................
Hubungan dengan pasien : ............................................................................................................
Identitas pasien
Nama : ...........................................................................................................
Umur : .............................. tahun
Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................
Nomor Rekam Medis : ...........................................................................................................

Dengan ini kami keluarga pasien atas nama …………………….. bersedia dirawat di Ruang ICU RSI Sultan
Agung dan tidak ada yang menunggu.
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.

Demak, .............................
Mengetahui,
Petugas Saya tersebut diatas

( ...................................................) (.............................................)

Saksi-saksi

1. .................................................. 2. ...........................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
RSUD SULTAN FATAH
JL. Raya Semarang Purwodadi Km.21 No. 107,Karangawen – Demak
Telp: 024-76602154; e-mail : rsud.sulfat@demakkab.go.id, http://rsudsulfat.demakkab.go.id/

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ...........................................................................................................
Umur : .............................. tahun
Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................
Hubungan dengan pasien : ............................................................................................................
Identitas pasien
Nama : ...........................................................................................................
Umur : .............................. tahun
Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................
Nomor Rekam Medis : ...........................................................................................................
Dengan ini kami keluarga pasien atas nama …………………….. tetap bersedia di rujuk meskipun Ruang
PICU/NICU PENUH, keluarga bersedia Menanggung Semua Resiko Apabila Sampai Terjadi Perburukan
Kondisi Baik Ibu Maupun Janin.
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.
Demak, .............................
Mengetahui,
Petugas Saya tersebut diatas

( ...................................................) (.............................................)

Saksi-saksi

3. .................................................. 4. ...........................................................