PERMOHONAN SURAT PINDAH KEANGGOTAAN

Kepada Yth,
Ketua IDI Cabang Jakarta Selatan
Di Tempat

Dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................................................................................................................

Alamat Rumah : ....................................................................................................................................................................

Rt/Rw............../...................Kelurahan ............................................................................................

Kecamatan ............................................................................................................................................

Kabupaten/Kotamadya ..................................................................................................................

Tlpn/HP : ......................................................./..........................................................................................................

Anggota Muda/ Biasa/ Luar Biasa/ Anggota Kehormatan *)

NPA : ....................................................................................................................................................................

Pekerjaan/ Jabatan : Dokter Umum/Spesialis .................................................................................................................

Alamat Temapt Tujuan : ....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Adalah benar :
1. Jabatan dalam Ikatan Dokter Indonesia sebagai ..........................................................................................
2. Telah melunasi iuran IDI Sampai dengan tahun ..........................................................................................
3. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi.
4. Sedang/ Tidak Sedang *) Menjalani sangsi organisasi, Berupa .............................................................
5. Pernah/ Tidak Pernah *) Terkena sangsi organisai IDI

Dan bermaksud mengajukan permohonan pindah keanggotaan dan akan mendaftarkan diri menjadi
anggota Ikatan Dokter Indonesia Cabang ............................................................................................... di Karenakan
............................................................................................................................................................................................................................
Demikan agar maklum dan apabila dan hal-hal yang perlu diketahui akan kami kirimkan secara tersendiri.

Jakarta, .................................................

....................................................................
NPA

Lampiran :
1. FotoCopy KTP (1 lembar)
2. Fotocopy STR (1 lembar)
3. FotoCopy STR (1 lembar)
4. FotoCopy Ijazah (1 lembar)