UPT PUSKESMAS WANARAJA NRM :

Nama :
Jl. Talaga Bodas KM1 Wanamekar Jenis Kelamin :
Wanaraja Garut Usia :
Telp. (0262) 444118 Tgl Lahir :
Email : puskesmas30@gmail.com

FORMULIR INSTRUMEN INDIKATOR KETEPATAN MELAKUKAN TBaK SAAT

MENERIMA INSTRUKSI VIA TELEPON

Stempel TBAk diparaf

No. Nomor Nama Penerima
Tanggal Ruangan
Urut RM DPJP Instruksi
Ya Tidak

1
2
3

4
5
6
7
8
9
10
*Konfirmasi dilakukan bila ada paraf DPJP / pemberi instruksi pada stempel TBaK

VERIFIKATOR

NAMA PARAF

1.___________________ _________

2.___________________ _________
 UPT PUSKESMAS WANARAJA NRM :
Nama :
Jl. Talaga Bodas KM1 Wanamekar Jenis Kelamin :
Wanaraja Garut Usia :
Telp. (0262) 444118 Tgl Lahir :
Email : puskesmas30@gmail.com

FORMULIR SBAR

S Pelapor (nama & jabatan): Penerima Laporan:

SITUATION
Apakah yang terjadi pada saat ini? Nama pasien:_______________ Umur:___ thn
Apa keluhan, kapan terjadinya dan Kamar:_______
bagaimana parahnya
Keluhan:

B
BACKGROUND Riwayat Penyakit:
Informasi yang berkaitan /
mungkin berkaitan dengan Informasi klinis:
keluhannya

(riwayat yang penting untuk Lab/ pemeriksaan penunjang lain:

menerangkan keluhan yang terjadi
atau untuk menentukan tindakan
selanjutnya) Riwayat alergi:

A Tanda vital saat ini:

Kesadaran ________________ TD ____ / ____ mmHg
ASSESSMENT Nadi ____ x/mnt RR ____ /menit Temp _____ C SpO2
____%
R Terapi dan Tindakan yang dilakukan saat ini:
RECOMMENDATION
Apa yang dapat dilakukan untuk
mengatasi keluhan?
Instruksi / anjuran dari yang
Menerima laporan:**

Paraf Penerima Laporan, Paraf Pelapor,

(____________) (____________)

**Catatan: T (Tuliskan); Ba (Bacakan); K (Konfirmasi Ulang)