K L I N

KLINIK I K

Sertifikat Standar: 91203180229860001

Kp. Sayuran Rt 006/ Rw 003 Kelurahan Kertasari, Kecamatan Pebayuran KodePos
17710, Telp.085883903676, Email: azzahraklinik001@gmail.com

KAJIAN AWAL KLINIS PELAYANAN RAWAT JALAN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
Usia / Jenis Kelamin
Alamat
No Telepon
Pekerjaan
Nama Ayah / Ibu /
Suami
Kepesertaan
NIK / No Kartu BPJS
1. ANAMNESA
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit
Sekarang
Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat Alergi Obat /
Makanan
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran
b. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah MmHg
Nadi x / menit
RR x / menit
o
Suhu C
c. Antropometri
BB Awal
TB
Lingkar Perut
IMT (BB/TB)
d. Pemeriksaan
Kepala
Mata