BEDSIDE TEACHING

Oleh:
Siti Maimunah, S.Ked.
Regina Triswara, S.Ked.
Diva Iole Humaira, S.Ked.
Veronica Debora, S.Ked.
Nur Aina Rahmania, S.Ked.
Pembimbing
dr. Dwi Indria Anggraini, M.Sc., Sp.KK

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2019
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. AP
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 3 tahun 5 bulan
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Status : Belum menikah
Pekerjaan :-
Alamat : Bagelen, Gd. Tataan, Pesawaran
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Timbul luka disertai rasa nyeri di bokong dan kepala bagian belakang sejak
± 2 bulan yang lalu

Keluhan Tambahan
Demam, riwayat diare, dan penurunan berat badan.
ANAMNESIS
2 Bulan yang lalu
Pasien mengeluh demam yang hilang timbul,
tidak tentu waktu, disertai dengan BAB cair.
Selain itu pasien juga mengalami penurunan BB.
Menurut keterangan nenek pasien, BB pasien 10
kg dan tidak mengalami kenaikan dalam 3 bulan
terakhir. Kemudian BB pasien turun menjadi 9,5
kg saat sakit. Batuk lama disangkal.
Kemudian pasien dibawa ke RS daerah
Pringsewu dan dinyatakan menderita DBD dan
dugaan TB paru serta gizi buruk sehingga pasien
diputuskan untuk dirawat.
Riwayat Penyakit Sekarang
1 minggu perawatan
Menurut keterangan nenek pasien, diare telah
membaik. Selama perawatan pasien hanya
terbaring, kemudian baru disadari bahwa bagian
belakang tubuh pasien mulai timbul bercak merah
kehitaman.
Pasien juga merasa nyeri pada bagian tersebut.
Selain itu, demam yang sebelumnya telah
membaik mulai timbul kembali.
ANAMNESIS
10 hari perawatan
Bercak merah kehitaman pada bagian
bokong mulai basah dan timbul luka dengan
nanah di pagian pinggir luka serta meluas.
Luka sempat mengering setelah mendapat
pengobatan namun kembali basah setelah
pasien mengenakan pempers. Menurut nenek
pasien, pasien ganti pempers sebanyak ± 10
kali dalam sehari. Demam masih hilang timbul,
BB masih belum ada perbaikan.
Riwayat Penyakit Sekarang
1 bulan yang lalu (3 September 2019)
Pasien dirujuk ke RSAM karena timbul
sariawan yang cukup banyak di rongga mulut
serta mengalami anemia serta kondisi pasien
semakin melemah. Setelah beberapa hari
perawatan demam, sariawan telah membaik.
Pasien juga memperoleh tranfusi darah untuk
anemianya.
Pasien menjalani pemeriksaan foto polos dada
serta CT scan kepala dan pasien dinyatakan
mengalami TB paru serta hidrosefalus
ANAMNESIS Riwayat Penyakit Sekarang

3 minggu lalu 2 minggu yang lalu

Pasien mulai memperoleh pengobatan TB paru, Muncul bercak merah kehitaman di kepala bagian
namun setelah beberapa hari pengobatan timbul belakang. Kemudian bagian pinggir bercak
bercak-bercak merah disekujur tubuh pasien. menjadi basah dan menimbulkan luka yang mirip
Dokter spesialis anak menduga pasien mengalami dengan apa yang ada di area bokong
alergi OAT. Setelah mengalami perbaikan, dokter
kembali melanjutkan pengobatan TB dengan
penurunan dosis.

Luka terasa nyeri dan pasien juga mengalami

demam kembali.
Menurut keterangan nenek pasien, selama
perawatan pasien sudah sering miringkan ke
kanan dan kekiri untuk mencegah perburukan luka
di area bokongnya, namun karena kondisi pasien
yang cukup lemah dan sering gemetaran, nenek
pasien menjadi tidak tega dan sering
membiarkannya terbaring saja.
ANAMNESIS Riwayat Penyakit Sekarang

4 hari lalu 1 hari yang lalu

Luka di daerah bokong dan Dokter spesialis anak

kepala bagian belakang memutuskan untuk konsul ke
semakin meluas, demam juga bagian kulit dan kelamin.
masih hilang timbul.

Mulai muncul bercak yang sama

di atas luka pertama pasien.
Riwayat Penyakit •
•
Riwayat sering demam hilang timbul sejak ½ tahun terakhir.
Riwayat penyakit yang sama (-)

Dahulu •
•
Asma, Rhinitis Alergi disangkal
Kejang (-)

Riwayat Penyakit • Kakek pasien menderita TB paru

• Riwayat alergi (-)
Keluarga • Riwayat DM (-), HT (-)

Riwayat • Pasien mendapat obat oles saat dirawat di RS Pesawaran, yang berisi
antibiotik
• Selama perawatan di RSAM pasien memperoleh OAT, antibiotik IV
Pengobatan (ceftriaxone 500mg/12jam), kortikosteroid (dexamethasone 2,5mg/12 jam),
PCT, cetirizine, dan obat-obatan suportif lain.

Riwayat sosial & • Pasien anak pertama, ayah dan ibu pasien bercerai sejak pasien berusia 1
tahun dan saat ini pasien tinggal bersama kakek dan neneknya.

pribadi • Pasien tinggal di daerah yang cukup padat penduduk

• Pasien kurang teratur makan. Menyukai jajanan di sekitar rumahnya.
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT STATUS GIZI
Keadaan Umum : Tampak sakit berat BB : 9,5 kg
Kesadaran : E4M6V5 TB : 93 cm
Tekanan Darah : 90/60 mmHg BB/TB : < -3 SD (gizi buruk)
Nadi : 116 x/m
Laju Nafas : 28 x/m
Suhu : 38.1 0C
Saturasi Oksigen : 95 %
 STATUS GENERALIS

Kepala
Kepala : Macrocephal
Rambut : berwarna hitam kemerahan, tipis, tidak mudah dicabut
Mata : KA (+/+), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokor
Telinga : Normotia, Sekret/perdarahan (-/-)
Hidung : Deviasi (-), epistaksis (-)
Mulut : Deviasi ke kiri, sianosis (-), pucat (-), tampak stomatitis (+)
Lidah : Pucat (+), atrofi (-)
 Cor
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis terlihat di ICS 4 midclavicula sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4-5 linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-I regular, murmur (-), gallop (-)

PULMO
Inspeksi : Normochest, simetris, lesi (-), tampak retraksi (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil kanan=kiri
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki halus(+/+)
Abdomen
Inspeksi : cembung, masa (-), lesi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-/-)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas
Superior : CRT < 2s, akral hangat, edema (-/-), tampak xerosis cutis
Inferior : CRT < 2s, akral hangat, edema (-/-), tampak xerosis cutis
 PEMERIKSAAN STATUS
DERMATOLOGIS
• Regio Occipital terdapat ulkus
berukuran 3,5x3x0,3 cm dengan
dasar dermis, berisi jaringan nekrotik,
pus dan krusta kekuningan, tepi rata,
berbatas tegas

• Regio Gluteal terdapat ulkus multiple,

diskret, berukuran numuler hingga
plakat (0,5x0,7x0,3cm, 2x1x0,3cm,
5x5,5x3 cm) dengan dasar dermis,
berisi jaringan nekrotik dan pus, tepi
rata, berbatas tegas disertai krusta
kekuningan
HASIL LABORATORIUM
07/09/2019
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 6,1 14,0 – 18,0 g/dL
Leukosit 8.000 4.800 – 10.800 /μL
Eritrosit 2,0 4,7 – 6,1 juta/μL
Hematokrit 18 42 – 52 %
Trombosit 292.000 150.000 – 450.000 /μL

MCV 91 79 - 99 fL
MCH 30 27 – 31 Pg
MCHC 33 30 – 35 g/dL
Anti HIV Non-reaktif
ELEKTROLIT

albumin 2,5 3,5-5,2 g/dl

Kalsium 8,7 8,6-10 mg/dl
Klorida 96 96-106 Mmol/L
Kalium 2,9 3,5-5 Mmol/L
Natrium 130 135-145 Mmol/L
KULTUR DARAH steril
PEMERIKSAAN FOTO THORAX
CT SCAN KEPALA
DIAGNOSIS Diagnosis di bidang dermatologi

• Hidrocephalus non communicans DIAGNOSIS BANDING :

• TB Paru Milier
•Ulkus Dekubitus grade II
• Imbalance elektrolit
•Tuberkulosis kutis
• Gizi buruk
• Anemia
DIAGNOSIS KERJA
Ulkus Dekubitus grade II
 TATALAKSANA Edukasi

• Cara penggunaan obat

Konfirmasi • Cara mencegah perburukan penyakit seperti posisikan pasien
miring kanan dan kiri setiap 2 jam
Menjelaskan kepada pasien • Membersihkan kulit dg sabun yang lembut (tanpa parfum,
mengenai penyakit yang tanpa zat abtibakteri, dan pH sesuai kulit 4,5-5,7, hindari
diderita dan kemungkinan penggunaan air panas, jangan menggosok kulit dengan keras)
• cegah kekeringan kulit
penyebabnya
1 2 3
Informasi
Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga prognosis penyakit pasien,
faktor-faktor predisposisi kelainan
pasien
 TATALAKSANA

Tatalaksana lain sesuai

dokter spesialis anak

1 2 3
• Ab topikal  mupirosin
• Terapi nutrisi
cream 2% 3x/hari
• Terapi tindakan :
• Decubal cream 4x/hari
debridement atau
• Kompres terbuka dengan
pertimbangkan
NaCl 0,9% selama 20-30
tindakan bedah
menit 3x/hari
PROGNOSIS

Quo ad Vitam:
dubia

Prognosis Quo ad Functionam:

dubia
Quo ad Sanationam:
dubia
ANALISIS KASUS
 ANALISIS KASUS
Anamnesis
2 bulan yang lalu pasien dirawat di RSUD pringsewu dengan
diagnosis TB paru dan gizi buruk
1 minggu perawatan pada bagian bokong pasien mulai timbul
bercak merah kehitaman, kemudian menjadi basah dan bernanah
di bagian pinggir luka, serta meluas
Faktor intrinsik merupakan faktor yang mempengaruhi
Luka sempat mengering setelah mendapat pengobatan namun
kembali basah setelah pasien mengenakan pempers
Pasien sudah sering miring ke kanan dan ke kiri untuk mencegah
perburukan luka di area bokongnya namun karena kondisi pasien
yang cukup lemah dan sering gemetaran, nenek pasien menjadi
tidak tega dan sering membiarkannya terbaring saja
Teori
Terdapat beberapa faktor risiko yang menyebabkan
terjadinya ulkus dekubitus.
Garcia dan David mengklasifikasikan faktor risiko ulkus
dekubitus menjadi faktor intrinsik dan ekstrinsik.
struktur dan integritas kulit beserta struktur di bawahnya,
yakni mobilitas yang terbatas; penyakit penyerta,
misalnya diabetes melitus, gagal jantung kongestif,
keganasan, dan disfungsi ginjal; nutrisi buruk; dan
proses penuaan kulit.

2 minggu yang lalu Muncul bercak merah kehitaman di kepala

Faktor ekstrinsik merupakan faktor yang mempengaruhi
bagian belakang. Kemudian bagian pinggir bercak menjadi toleransi jaringan yang efeknya terjadi pada
basah dan menimbulkan luka yang mirip dengan apa yang ada permukaan kulit, yakni tekanan, gesekan, geseran, dan
di area bokong kelembapan.
Kedua luka terasa nyeri
 PULMO Kepala
STATUS PRESENT
Inspeksi : Normochest, simetris, lesi (-), Kepala : Macrocephal
Keadaan Umum : Tampak sakit berat tampak retraksi (+)
Rambut : berwarna hitam kemerahan, tipis,
Kesadaran : E4M6V5 Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil tidak mudah dicabut
kanan=kiri
Mata : KA (+/+), SI (-/-), RC (+/+), pupil
Tekanan Darah : 90/60 mmHg Perkusi : Sonor (+/+) isokor

Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki halus(+/+) Telinga : Normotia, Sekret/perdarahan (-/-)

Nadi : 116 x/m
Hidung : Deviasi (-), epistaksis (-)
Laju Nafas : 28 x/m
Mulut : Deviasi ke kiri, sianosis (-), pucat (-),
tampak stomatitis (+)
Suhu : 38.1 0C
Lidah : Pucat (+), atrofi (-)
Saturasi Oksigen : 95 %

Abdomen
Inspeksi : cembung, masa (-),
Penilaian risiko terbentuknya ulkus dekubitus lesi (-)
dilakukan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Auskultasi : BU (+) normal
Penilaian tersebut penting dilakukan sebagai
bagian dari usaha pencegahan. Saat ini terdapat Palpasi : Nyeri tekan (-),
hepatosplenomegali (-/-)
beberapa skala penilaian risiko yang dibuat untuk
mengidentifikasi risiko terjadinya ulkus dekubitus. Perkusi : Timpani
Skala Braden, Waterlow, dan Norton telah diuji
secara luas untuk validitasnya dan telah
direkomendasikan untuk memprediksi risiko Ekstremitas
terjadinya ulkus dekubitus. Superior : CRT < 2s, akral hangat, edema (-
/-), tampak xerosis cutis
Inferior : CRT < 2s, akral hangat, edema (-
/-), tampak xerosis cutis
ANALISIS KASUS
Pada pasien didapatkan skor 10
sehingga pasien beresiko tinggi
terkena ulkus dekubitus
 ANALISIS KASUS
Efloresensi
• Regio Occipital terdapat ulkus berukuran
3,5x3x0,3 cm dengan dasar dermis, berisi
jaringan nekrotik, pus dan krusta
kekuningan, tepi rata, berbatas tegas

• Regio Gluteal terdapat ulkus multiple,

diskret, berukuran numuler hingga plakat
(0,5x0,7x0,3cm, 2x1x0,3cm, 5x5,5x3 cm)
dengan dasar dermis, berisi jaringan
nekrotik dan pus, tepi rata, berbatas
tegas disertai krusta kekuningan
 ANALISIS KASUS
Efloresensi
• Regio Occipital terdapat ulkus
berukuran 3,5x3x0,3 cm dengan dasar
dermis, berisi jaringan nekrotik, pus dan
krusta kekuningan, tepi rata, berbatas
tegas

• Regio Gluteal terdapat ulkus multiple,

diskret, berukuran numuler hingga
plakat (0,5x0,7x0,3cm, 2x1x0,3cm,
5x5,5x3 cm) dengan dasar dermis,
berisi jaringan nekrotik dan pus, tepi
rata, berbatas tegas disertai krusta
kekuningan
ANALISIS KASUS
Foto thorax Pasien TB kutis miliar
Tipe ini biasanya terjadi pada bayi
dan anak-anak dengan status
imunokompromise. Fokus infeksi
terdapat secara khusus pada paru-
paru atau selaput otak. Terjadi karena
penjalaran ke kulit dari fokus di badan.
Reaksi terhadap tuberkulin biasanya
negatif (anergi). Ruam berupa eritema
berbatas tegas, papul, vesikel, pustul,
skuama atau purpura yang menyeluruh.
Pada umumnya prognosisnya buruk.
 TB kutis?
Pada Pasien Pada pasien telah
dilakukan pemeriksaan
Standar untuk diagnosis TB Kutis
foto thorax dan
• Anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksaan laboratorium
• Mikroskopik, biakan dan histopatologi dari
spesimen kulit NAMUN
Pemeriksaan Tambahan Uji sensitivitas obat dan tes
• Foto thorax (untuk mengetahui ada tidaknya tuberkulin belum dilakukan
TB paru)
• Uji sensitivitas obat / tes resistensi
terhadap isoniazid dan rifampisin dan biakan
kuman (untuk pasien yang sudah pernah
diobati)
• Darah tepi (untuk menilai hasil pengobatan
disamping penilaian secara klinis)
• Tes Tuberkulin
Berdasarkan
anamnesis TB kutis
memiliki kemungkinan
kecil. Namun untuk
lebih memastikan
dapat dilakukan
pemeriksaan tersebut
DIAGNOSIS KASUS
Diagnosis
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis yang paling mungkin
pada pasien adalah Ulkus Dekubitus
 APAKAH TERAPI YANG DIBERIKAN SUDAH TEPAT?
NON
MEDIKAMENTOSA
1. Mengubah posisi 2. Membersihkan
pasien luka tiap ganti
balutan

Optimalisasi perawatan luka

Bertujuan untuk mengurangi tekanan Luka sebaiknya dibersihkan tiap ganti balutan
Tekanan pada ulkus dekubitus yang dengan cairan yang non iritatif dan non toksik,
telah terbentuk akan memperlambat yaitu air bersih atau larutan normal salin. Pada
proses penyembuhan sehingga pemilihan balutan dipilih yang menjaga
menghindari tekanan merupakan kelembapan karena dapat memudahkan proses
komponen terapi yang penting. migrasi dan pembentukan matriks, selain itu juga
mengurangi nyeri
MEDIKAMENTOSA
Pemberian
antibiotik
topikal
didasarkan
adanya tanda
infeksi
sekunder,
memenuhi no.
1- 7 sehingga
penggunaan
antibiotik
pada kasus ini
sudah tepat
 Merupakan antibiotik golongan
karbapenem bersifat bakteriostatik.
Mupirosin bekerja dengan cara
menghambat sintesis protein dengan cara
Ab topikal berikatan dengan RNA sintetase

Mupirosin
cream 2% Dapat digunakan pada infeksi kulit
sekunder dengan aturan penggunaan 3x
3x/hari sehari pada area yang terinfeksi hingga
10 hari. Penggunaan pada anak sama
dengan orang dewasa jika usia >3 bulan

Penggunaan mupirosin pada kasus ini sudah

tepat
 Golongan emolient yang berisi lanolin
anhidrat 60mg, isopropil miristat 170 mg,
cethyl alcohol 20 mg, sorbitan monostearate
80 mg, polysorbate 20 mg, glycerol 100 mg,
Decubal dimethicone 50 mg, sorbic acid 1,5 mg
cream
4x/hari
Berfungsi sebagai pelembab untuk kulit dan
dapat digunakan pada ulkus dekubitus, pada
kulit kering dan sensitif. Digunakan pada
area yang terkena 4x sehari tipis-tipis

Tepat digunakan pada kasus

TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
ULKUS :
Kerusaka jaringan mengenai epidermis,sebagian atau seluruh dermis,dan atau
subkutis mempunyai dinding dan dasar dapat mengenai struktur adneksa kulit dan
jika sembuh dapat meninggalkan jaringan parut.
ULKUS DEKUBITUS :
Ulkus dekubitus ialah ulkus yang terjadi akibat tekanan yang lama yang
menyebabkan terjadinya iskemia
Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan di bawah kulit, bahkan menembus otot
sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus
menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.
ETIOPATOGENESIS
Tekanan
Peregangan dan lipatan kulit
Friksi/gesekan
Kelembaban
Tekanan
• Tekanan darah normal pada
kapiler: 16 – 33 mmHg
• Tekanan pada sakrum: 60-70
mmHg dan
• tekanan pada tumit: 30-45
mmHg  iskemik jaringan 
nekrosis  ulserasi
Peregangan dan lipatan kulit Friksi/gesekan Kelembaban
Faktor teregangnya kulit: Gesekan kulit dengan alas/tempat Kelembaban kulit meningkat, akibat:
• Gerakan meluncur ke tidur  menghilangkan stratum • Drainase luka
bawah pada penderita korneum  ekspose jaringan • Keringat
dengan posisi setengah dibawahnya • Muntah
duduk • Inkontinensia
• Peregangan pada Kelembaban kulit ↑  resistensi kulit
jaringan subkutan  terhadap faktor fisik ↓ (tekanan,
penutupan arteriol dan gaya gesek)  erosi kulit  resiko
arteri kecil  robek terjadi dekubitus ↑
• Lipatan kulit (penderita
kurus)  menarik atau
menutup pembuluh
darah
FAKTOR RISIKO
Ekstriskik Intrinsik
1. Tekanan 1. Usia
2. Gesekan atau pergeseran Usia lanjut mempunyai potensi besar karena perubahan
3. Kelembapan kulit:
4. Kebersihan tempat tidur Jaringan lemak subkutan ↓
Jaringan kolagen dan elastik ↓
Efisiensi kolateral kapiler >> kulit menjadi lebih
tipis dan rapuh
2. Ggn syaraf vasomotorik, sensorik, dan
motoric
3. Malnutrisi/ anemia
4. Penurunan kesadaran
5. Infeksi
6. Merokok
7. Temperetur kulit
8. Hipoalbumin
9. Penyakit kardiovaskuler, penyait
pembuluh darah,dll
PATOFISIOLOGI
Tekanan darah kapiler 16mmHg - 33mmHg  tekanan pada kulit lebih dari itu
 menimbulkan daerah iskemik  nekrosis jaringan kulit
Efek tekanan pada jaringan di atas tulang yang menonjol  iskemia dan toksin
seluler
Trauma akibat tekanan umumnya dimulai pada jaringan yang lebih dalam dan
menyebar ke permukaan kulit
 Tekanan atau kekuatan per unit area merupakan faktor penting dalam pembentukan ulkus dekubitus. Tekanan eksternal yang lebih tinggi
dibandingkan dengan tekanan hidrostatik kapiler arteri sebesar 32 mmHg dapat mengganggu sirkulasi dan oksigenasi, sehingga terjadi
iskemia lokal dan kerusakan jaringan.6 Bila pasien dalam posisi berbaring, tekanan sebesar 150 mmHg dapat terjadi terutama pada
penonjolan tulang. Tekanan sebesar itu cukup untuk menurunkan tekanan oksigen transkutan sampai mendekati nol. Pada pasien yang
berada dalam posisi duduk, tekanan yang dihasilkan pada daerah di bawah tuberositas ischiadica dapat mencapai 300 mmHg atau lebih,
bila duduk pada permukaan yang rata dan keras

Cedera akibat tekanan bermula pada jaringan yang terletak dalam, kemudian menyebar ke permukaan kulit. Seringkali kerusakan hanya
terjadi pada jaringan yang terletak dalam, yakni pada sambungan tulang-otot, yang tidak tampak pada permukaan kulit. Bila tekanan
dilepaskan akan terjadi respons normal berupa hiperemia. Namun bila tekanan menetap, iskemia yang terjadi akan menyebabkan pem
bengkakan endotel dan kebocoran pembuluh darah. Bersama dengan bocornya plasma ke jaringan interstisial, kondisi ini menyebabkan
perdarahan dan menghasilkan eritema nonblanchable pada kulit. Pada binatang percobaan yang mengalami bakteremia, ditemukan
deposit bakteri pada lokasi trauma tekanan yang menimbulkan proses supurasi yang dalam. Hal ini menjelaskan terjadinya ulkus dekubitus
dengan kulit normal namun terdapat sinus drainase. Akumulasi cairan edema, darah, dan sel inflamasi secara progresif menyebabkan
kematian sel otot, jaringan subkutan, dan terakhir jaringan epidermis

Geseran (shearing force) terjadi akibat pergerakan tulang dan jaringan subkutan terhadap kulit yang relatif tidak bergerak. Conteh geseran
adalah saat pasien dalam posisi supinasi dan bagian atas tempat tidur dinaikkan sebesar 30°, kemudian badan pasien bergeser
ke arah kaudal dengan kulit daerah sakrum yang tetap menempel pada tempat tidur. Geseran paralel terhadap permukaan jaringan dan
tekanan pergeseran tersebut ditransmisikan ke jaringan yang lebih dalam sehingga terjadi angulasi pembuluh darah dan iskemia.5
Gesekan merupakan gaya atau kekuatan yang menahan pergerakan relatif di antara dua permukaan yang saling menempel. Hal ini
menyebabkan kerusakan lapisan kulit superfisial. Cedera ini dapat terjadi saat pasien ditarik/digeser di atas permukaan tempat tidur atau
pasien melakukan gerakan berulang sehingga penonjolan tulang terpajan gesekan
MANIFESTASI KLINIS
Pemeriksaan ulkus dekubitus membutuhkan evaluasi medis yang lengkap.
Anamnesis yang dilakukan meliputi : awitan dan lama ulkus, perawatan Iuka
sebelumnya, faktor risiko, daftar masalah kesehatan, serta riwayat pengobatan.
Pemeriksaan fisik ulkus dengan mencatat jumlah, lokasi, ukuran (panjang, lebar,
kedalaman) ulkus, dan menilai adanya eksudat, bau, sinus, nekrosis atau pembentukan
eskar, terbentuknya terowongan, infeksi, gaung, jaringan penyembuhan (granulasi
dan epitelisasi), serta batas Iuka. Faktor lain, misalnya keadaan psikologis,
kebiasaan, status kognitif, sosial, sumber pendanaan, dan ada/tidaknya orang yang
merawat penting dalam penilaian awal serta untuk rencana perawatan
selanjutnya. Pasien dengan keter batasan komunikasi atau kelainan sensorik rentan
terjadi ulkus oleh karena tidak dapat merasakan ketidaknyamanan atau kesulitan
mengomunikasikan ketidaknyamanan tersebut.
LOKASI TERSERING
LOKASI TERSERING
KLASIFIKASI DERAJAT ULKUS DEKUBITUS OLEH NATIONAL PRESSURE
ULCER ADVISORY PANEL BIENNIAL CONFERENCE (NPUAP)
Derajat I Derajat II
Lesi eritomatosa pada kulit yang intak Kehilangan jaringan kulit sampai dengan epidermis
Reaksi peradangan masih terbatas pada dan atau dermis
epidermis.
Reaksi peradangan sampai mencapai seluruh dermis
Tampak sebagai daerah kemerahan/eritema hingga lapisan lemak subkutan.
indurasi atau lecet.
Tampak sebagai ulkus yang dangkal, tepi yang jelas
dan perubahan warna pigmen kulit.
 Derajat IV
Derajat III
Kehilangan / nekrosis jaringan kulit sampai dengan Kehilangan/nekrosis jaringan kulit sampai
subkutis dengan otot tulang dan jaringan penunjang.
Ulkus lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan Perluasan ulkus menembus otot  tampak
menggaung, berbatasan dengan fascia dari otot.
tulang di dasar ulkus  infeksi pada tulang
Sudah mulai didapatkan infeksi dengan jaringan nekrotik atau sendi.
yang berbau.
Sembuh dalam waktu
beberapa hari- minggu
Unstageable
Jika jaringan pada dasar ulkus tertutup oleh jaringan kulit mati yang berwarna
kuning, hitam, hijau, coklat atau kedalaman dari luka tidak dapat diperkirakan.
 KLASIFIKASI BERDASARKAN WAKTU YANG DIBUTUHKAN UNTUK PENYEMBUHANNYA
DAN PERBEDAAN SUHU DARI ULKUS DENGAN KULIT

Tipe normal Tipe arteriosklerosis Tipe terminal

Temperatur luka ≤ 2,5°C dibanding Temperatur ≤ 1°C dengan kulit Terjadi pada penderita yang akan
kulit sekitarnya.terjadi iskemia sekitarnya, adanya gangguan lairan meninggal dunia dan tidak akan
jaringan setempat akibat tekanan, darah , sembuh dalam 16 minggu. sembuh
tapi aliran darah dan pembuluh
darah baik, Sembuh dalam 6
minggu.
 JENIS JENIS ULKUS
Ulkus varikosum Ulkus arteriosum

Terjafi pada tungkai bawah , terasa bengkak Akibat ggn peredran darah arteri, kulit
saat berdiri atau diam dan berkurang jka menjadi menipis, kering, bersisik, kuku jjari
tungkai di elevasi. Gatal, rasa terbakar, tidak menebal, sianotik, bulu tungkai bberkurang.
nyeri dan berdenyut

Ulkus neurotropik Ulkus tropikum

Biasanya terjadi pada pasien DM karena terjadi Ulkus yang cepat berkembang dan nyeri
pada kulit yang anatetik (hilang rasa nyeri) biasanya pada tungkai bawah, terjadi pd anak2
kurang gizi
Pencegahan efek akibat tekanan, gesekan dan
regangan
• Mengubah posisi sesering mungkin
• Pasien resiko tinggi  ubah posisi setiap 2-3 jam
• Pasien resiko lebih rendah  ubah posisinya 2 atau 3 kali perhari
• Posisikan punggung pasien 30° dari permukaan tempat tidur bergantian kiri, kanan dan
terlentang
• Penggunaan bantal atau penyangga diantara tungkai, di bawah punggung dan penyangga
lengan
• Mengangkat tumit dari alas tempat tidur dan menopang pasien pada posisi miring 30° lateral
• Pasien tidak boleh di geser atau di tarik, pasien harus diangkat
• Penggunaan kasur air atau kasur udara
TERAPI
•Bersihkan kulit, hindari penggunaan air panas, minimalkan regangan dan gesekan pada kulit
•Cegah kekeringan kulit, gunakan pelembab
•Cegah paparan kulit terhadap kelembaban karena inkontinensia, keringat atau drainase luka
•Kurangi cedera kulit (gesekan dan regangan) dengan cara mengubah posisi, berpindah, dan
bebalik.
•Asupan gizi yang adekuat dan koreksi defisiensi nutrisi
•Perhatikan status nutrisi pada semua stadium ulkus dekubitus.
•Asupan protein merupaka prediktor terbaik untuk membaiknya luka dekubitus.
•Pemberian asam askorbat 500mg 2x sehari dapat mengurangi luas permukaan luka sebesar 84%
•Antibiotik sistemik bila ada selulitis, sepsis atau osteomielitis
•Klindamisin dan gentamisin dapat berpenetrasi ke jaringan sekitar ulkus.
•Antibiotik spektrum luas pada pasien sepsis karena ulkus dekubitus
•Debridement semua jaringan nekrotik harus dilakukan untuk membuang sumber
bakteremia pada pasien
•Tempat tidur khusus : kasur dekubitus yang berisi udara serta reposisi 4kali sehari
•Perawatan luka, tujuanny untuk mengurangi jumlah bakteri agar proses penyembuhan
tidak terhambat
•Debridement dengan pembedahan atau dengan kompres kasa NaCl 2-3x sehari
•Bila luka sudah bersih, harus dipelihara suasana luka yang lembab.
•Pada luka superfisial, kompres yang tertutup rapat dapat membantu penyembuhan
Dekubitus derajat 1 Dekubitus derajat 2 Dekubitus derajat 3 Dekubitus derajat 4

• Kulit • Salep topikal • Jaga luka • Semua

kemerahan • Daerah selalu bersih langkah diatas
dibersihkan bersangkutan dan eksudat tetap
dengan air digesek dapat dilakukan
hangat dan dengan es dan mengalir ke • Bersihkan
sabun dihembus luar jaringan
• Beri lotion udara hangat • Balutan jangan nekrotik
• Di-massage 2- bergantian  terlalu tebal
3x/hari merangsang • Balutan
sirkulasi transparan
• Pergantian sehingga
balut dan udara dapat
salep jangan masuk dan
terlalu sering penguapan
baik
• Jaga luka
tetap basah
 TUBERKULOSIS KUTIS

Epidemiologi Bakteriologi
Terutama di negara berkembang Berbentuk batang
Mengenai sosek rendah
Panjang 2 – 4 lebar 0,3 – 1,5 μ
Umumnya mengenai anak-anak & dewasa muda
RSCM : skrofuloderma (84%), Tahan asam, tidak bergerak
TBC kutis verukosa (12%) Bersifat aerob
Etiologi Tdk membentuk spora
Mycobacterium tuberculosis (humanus) 91,5%
Mycobacterium atipik 8,5%
Suhu optimal pertumbuhan 37 C
 Klasifikasi TBC Kutis menurut Pillsburry

Tuberkulosis kutis

Tuberkulosis kutis sejati Tuberkulid

.
Bentuk
Inokulasi TB primer Inokulasi TB sekunder Bentuk papul granuloma dan
ulseronodulus

Inokulasi TB primer
TB kutis miliaris
Skrofuloderma
TB kutis verukosa Lupus miliaris diseminatus fasei Eritema nodosum
Tuberkulid papulonekrotika Eritema
TB kutis gumosa Liken skrofulosorum induratum
TB kutis orifisialis
Lupus vulgaris
 PATOFISIOLOGI

1. Penjalaran langsung ke kulit dari organ di bawah kulit: skrofuloderma

2. Inokulasi langsung pada kulit sekitar orifisium alat dalam yg dikenai TBC : TBC
kutis orifisialis
3. Secara hematogen : TBC kutis miliaris
4. Secara limfogen : lupus vulgaris
5. Langsung dari selaput lendir yg dikenai TBC
6. Kuman langsung masuk ke kulit yang resistensi lokalnya menurun / ada
kerusakan kulit : TBC kutis verukosa
 GEJALA KLINIS

Inokulasi TB Primer (TB chancre)

Afek primer : papul, pustul atau ulkus

indolen, dinding tergaung, sekitarnya
livide. Masa tunas 2 – 3 minggu,
limfangitis and limfadenitis (+)

Dapat terjadi indurasi pada ulkus sehingga

disebut tuberculous chancre
 TBC KUTIS MILIARIS

Terjadi karena penjalaran ke kulit dari fokus di badan.

Reaksi tuberkulin negatif (anergi)

Ruam berupa eritem berbatas tegas, papul, vesikel, pustul skuama,purpura

menyeluruh
Prognosis : buruk
 SKROFULODERMA

Timbul akibat penjalaran perkontinuitatum dari organ dibawah kulit yang

telah diserang penyakit tuberkulosis, tersering berasal dari KGB namun
bisa juga dari tulang

Predileksi : leher, ketiak & jarang pd lipat paha.

Porte d’entrée : di leher dari tonsil atau paru

di ketiak dari apeks pleura
di lipat paha dari ekstremitas bawah.
 Limfadenitis
SKROFULODERMA

Periadenitis
Perlunakan tidak
serentak

Abses dingin

Fistel

Bentuk memanjang
Tidak teratur
Ulkus Disekitarnya livide
Bergaung
Pus seropurulen
. Sembuh
Krusta kekuningan

Skin bridges Sikatrik

Pada stadium limfadenitis perlu dilakukan biopsi kelenjar

Diagnosis banding : hidradenitis supurativa (di ketiak)

Limfogranuloma venerum (dilipat paha)
 TBC KUTIS VERUKOSA

Patogenesis : Infeksi secara eksogen, kuman langsung masuk

kedalam kulit.
Predileksi : tungkai bawah
Gejala Klinis :
Bentuk bulan sabit ok penjalaran secara serpiginosa
Papul lentikular diatas kulit yang eritematosa
Pada bagian tengah terdapat sikatrik
 TBC KUTIS GUMOSA

Terjadi akibat penjalaran secara hematogen

Klinis : infiltrat sub kutan, berbatas tegas, menahun

melunak & bersifat destruktif

Diagnosis banding: sifilis, frambusia,mikosis profunda

TBC Kutis Orifisialis
Sekitar orifisium
Paru : ulkus di mulut, bibir.
Saluran cerna : ulkus sekitar anus
Saluran kemih : ulkus pada alat genital
Timbul karena kekebalan yang sangat kurang

Lupus Miliaris Diseminatus Fasiei

Mengenai muka
Klinis : papul bulat, eritematosa kemudian menjadi
sikatrik
Pada diaskopi : apple jelly colour
 LUPUS VULGARIS
Predileksi : muka, badan, ekstremitas, bokong

Klinis : kelompok nodus merah yang berubah warna menjadi

kuning pada penekanan (apple jelly colour)

Nodus berkonfluensi plak, destruktif ulkus

sikatrik.

Penjalaran dapat ke perifer atau serpiginosa

Diagnosis banding: TBC kutis verukosa

 TBC PAPULONEKROTIKA

Berbentuk papulonekrotika atau papulopustul

Predileksi : muka, ekstensor, badan

Klinis: papul eritematosa timbul bergelombang membesar perlahan menjadi

pustul . Pustul pecah membentuk krusta dan jaringan nekrotik dalam waktu
8 minggu, sembuh dengan sikatrik. Lesi-lesi kemudian timbul lagi.
Perjalanan penyakit berlangsung tahunan
 LIKEN SKROFULOSORUM
Pada anak-anak

Predileksi : dada, punggung, perut, sakrum

Klinis : papul-papul miliar sewarna kulit / eritematosa

berkelompok, sirsinar, kadang2 sekitarnya terdapat skuama
halus

Kronik-residif

Sembuh tanpa sikatrik

Eritema nodosum (EN)
Nodus, dengan bagian atas eritem
Predileksi : ekstensor
DD/ : lepra,reaksi id krn S. ß hemolitikus, alergi obat secara
sistemik, demam rematik

Eritema induratum Bazin

Eritema & nodus indolen . Dapat mengalami supurasi
menjadi ulkus namun juga dapat regresi hingga terbentuk
hipotrofi kulit
Predileksi : fleksor
Kronik residif
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

LED meninggi : untuk pengamatan pengobatan

Pemeriksaan bakteriologik : mengetahui penyebab

Pemeriksaan histopatologi : lebih penting, cepat

Tuberkulin test : berarti pada usia < 5 tahun. Jika (+)

artinya pernah atau sedang menderita TBC
 TERAPI

Syarat :
1. Teratur tanpa terputus untuk mencegah resistensi
2. Kombinasi (mencegah resistensi )
3. Perbaiki keadaan umum

Kriteria sembuh skrofuloderma :

Semua fistel menutup
Seluruh kgb mengecil
Sikatrik tidak eritematosa lagi
LED normal
OBAT ANTI TUBERKULOSIS
1. Obat Utama
• Bakterisidal lengkap
INH • ES : neuritis perifer, gangguan hepar
• Anak :10 mg/kg BB, dewasa : 5 mg/kg BB

• 10 mg/kg BB, pada waktu lambung kosong

Rifampisin • Bakterisidal lengkap
• ES : gangguan hepar
• 20 -35 mg/kg BB, dosis terbagi
• Selama 2 bulan
Pirazinamid • Bakterisidal, nilai ½
• ES : gangguan hepar
• Bulan I/II : 25mg/kgBB, berikutnya : 15 mg/kgBB
etambutol • Bakteriostatik
• ES dini : ggn penglihatan terhadap warna hijau, gangguan N 2

• 25 mg/kg BB per injeksi

streptomisin • Bakterisid
• ES : gangguan N 8 tu cabang vestibularis
OBAT ANTI TUBERKULOSIS

I. Obat cadangan (sekunder, barisan II )

1. PAS : 200 mg/kg BB, dosis terbagi
2. Protionamid : dewasa maks 500 mg, dosis tunggal

2 tahapan :
1. Tahap awal (intensif) : membunuh kuman sebanyak & secepat mungkin
bakterisidal
2. Tahap lanjut : membunuh kuman yang tumbuh lambat
 REGIMEN TERAPI

1. Kombinasi RHZ setelah 2 bulan Z dihentikan, yang lain diteruskan

2. Kombinasi RHE selama 2 bulan, dilanjutkan RH

3. Kurang mampu : kombinasi RH atau HE

Pada terapi TBC kutis, bila setelah 1 bulan tidak tampak perbaikan
resistensi ganti obat lain

Untuk M. atipis, disamping obat diatas :

Minosiklin : 2 x 100 mg
Tetrasiklin : 4 x 500 mg
Kotrimoksazol
Kombinasi R & H

Terapi bedah : Eksisi pada lupus vulgaris & TBC kutis verukosa yang
kecil