Manajemen Kasus

Kasus Sulit Intubasi Pada Pasien dengan Fraktur Tibia dan Fibula

Oleh:
Luh Dina Yulita
Pertiwi Permata Putri
Vika Annisa Putri

Perceptor:
dr Muhammad Khadafi Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
2019
Identitas Nama : Tn. YG
Pasien
Umur : 57 tahun
Ruang : Gelatik
No. RM : 595170

Keluhan Utama
Nyeri pada tungkai kanan bawah

Riw Perjalanan Penyakit

Pasien datang rujukan dari RSUD Bob Bazar kalianda dengan keluhan
nyeri tungkai kanan bawah sejam 8 jam yll setelah mengalami KLL
motor dengan motor. Pasien menabrak motor dari arah berlawanan.
Pasien pingsan selama ±1 jam dan tidak mengingat kejadian
kecelakaan. Tungkai kanan bawah sulit digerakkan akibat nyeri dan
terdapat beberapa luka robek di sekitar nya. Keluhan muntah-
muntah, keluar cairan dari hidung / telinga disangkal oleh pasien.
PREOPERATIF
15/05/2019

A Tidak ada alergi obat atau makanan Riwayat Penyakit

M Tidak ada obat rutin yang dikonsumsi Asma (-), Hipertensi (-), Jantung
P Tidak ada (-), Ginjal (-)
L Jam 13.00 nasi
E KLL 3 hari yll Riwayat Pribadi
•Pasien tidak merokok, minum
minuan beralkohol, dan
mengkonsumsi obat-obatan
maupun jamu-jamuan.
•Pasien tidak memiliki riwayat
alergi makanan maupun obat-
obatan.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
Nadi : 87x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 35,9 C
SpO2 : 99%
TB/BB : 158 cm/60 kg
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normocephal Status Present
Ekstremitas
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera anikterik Superior: edema (-/-), deformitas (-/-) CRT
THT : dalam batas normal
Mulut : sianosis pada bibir (-), lidah kotor (-)
<2 detik, motorik (5/5), sensibilitas (+/+)
Leher : dalam batas normal Inferior: edema (-/-), deformitas (+/-) CRT
<2 detik, motorik (terbatas/5), sensibilitas
Toraks (+/+)
I : simetris, retraksi (-)
P: nyeri tekan (-)
P: sonor/sonor, batas jantung normal
Status Lokalis Regio Cruris Dextra
A: VBS/VBS, BJ I-II regular Look : deformitas (+), angulasi (-), rotasi (-),
luka dengan 5 jahitan pada ankle
Abdomen Feel : teraba hangat, NVD (+)
I : distensi (-), masa (-) Move : ROM terbatas nyeri
A: BU (+) normal
P: nyeri tekan (-)
P: timpani
PEMERIKSAAN FISIK

L Gigi tanggal M1-M2 kiri bawah, mulut

dapat di buka lebar, leher tampak
pendek, pasien tampak gemuk tidak
ada trauma leher
E 3-3-1
M III
O Tidak ada obstruksi jalan napas
N Gerakan leher tidak terbatas
 HASIL LABORATORIUM
04/05/2019

Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi
Hemoglobin 14,4 12-16 g/dl
Leukosit 10.100 4.800-10.800 /mikroliter
Hematokrit 39 37-47 % 
Trombosit 177.000 150.000-450.000 /mikroliter
CT 13 9-15 menit
BT 3 1-3 menit
 HASIL LABORATORIUM
04/05/2019

Kimia      
SGOT 23 <31 U/L
SGPT 25 <31 U/L
Gula Darah Sewaktu 111 <140 mg/dL
Ureum 30 13-43 mg/dL
Creatinine 0,86 0,55-1,02 mg/dL
Natrium 140 135-145 mmol/L
Kalium 3,0 3,5-5,0  mmo/L
Kalsium 8,7 8,6-10 mg/dl
Klorida 104 96-106 mmol/L
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
 Diagnosis: Rencana Tindakan
Bedah:
Fraktur terbuka
simple 1/3 distal ORIF
os tibia complete
undisplaced
Rencana Tindakan
Fraktur terbuka Anestesi:
communutif 1/3
os fibula complete - Status ASA II
displaced - General anestesi
TINJAUAN
PUSTAKA
Anatomi Jalan Napas
Laring
Bronkus
Indikasi Intubasi Trakea

– Menjaga patensi jalan napas

– Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi misalnya saat resusitasi,
memungkinkan penggunaan relaksan dengan efisien, ventilasi jangka panjang
– Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi
Prinsip Intubasi

– Jalur IV yang adekuat

– Obat-obatan untuk induksi dan relaksasi otot
– Pastikan alat suction tersedia dan berfungsi
– Laringoskop dengan blade yang tepat, ETT dengan ukuran tepat, jelly, dan stylet
– Pastikan lampu laringoskop hidup dan berfungsi serta cuff ETT berfungsi
– Sumber oksigen, sungkup dengan ukuran yang tepat, ambu bag dan sirkuit anestesi yang berfungsi
– Monitor pasien termasuk EKG, pulse oxymeter dan tekanan darah non invasive
– Tempatkan pasien pada posisi sniffing position selama tidak ada kontraindikasi
– Alat-alat untuk ventilasi
– Alat monitoring karbon dioksida untuk memastikan ETT dalam posisi yang tepat
 STATICS
• Stetoskop, Laringo-Scope.
S (Scope)

• Pipa trakea. Pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon (cuffed) dan > 5
T (Tubes) tahun dengan balon (cuffed).

• Pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung-faring

A (Airway) (naso-tracheal airway).

• Plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut.

T (Tape)
 • Mandrin atau stilet
I (Introducer)

• Penyambung antara pipa dan peralatan anesthesia.

C
(Connector)

• Penyedot lendir, ludah dan lain-lainnya.

S (Suction)
Sniffing Position
Intubasi Sulit

Suatu keadaan
Usaha intubasi
intubasi yang
yang terakhir > 10
dibutuhkannya > 3
menit
kali usaha intubasi
Pemeriksaan Fisik
Kondisi yang berhubungan dengan
intubasi sulit
Kondisi-Kondisi yang menimbulkan Intubasi Sulit

– Sindrom kongenital (sindrom down, goldenhar, treacher collins, pierre robin, dll)
– Penyakit tulang (RA, ankylosing spondylitis, fiksasi atau fraktur mandibula, ankylosis sendi
temporomandibular)
– Kelainan jaringan lunak (obesitas, tumor, hemangioma, abses, infeksi jalan napas seperti epiglotitis,
perdarahan)
– Trauma wajah dan leher, luka bakar, perubahan-perubahan post operasi
– Bentuk gigi: gigi insisivus depan yang menonjol
– Pergerakan sendi temporomandibular: dapat dinilai dari bukaan mulut  ukur jarak
interincisor dan kemampuan prognasi
– Derajat orofaringeal (mallampati) 3-4
– Palatum yang panjang dan dangkal
– Jarak thromental (dari sumbu anterior mandibula – puncak kartilago thyroid) pendek
– Luas ruang mandibula kecil (mis pada pasien obesitas)
– Lemak tubuh terutama leher yang tebal
– pergerakan leher (fleksi dan ekstensi), pergerakan pada sendiri atlantooccipital terbatas
 Evaluasi
LEMON

Magboul 4M LM MAP

Wilson Risk
4D
Scale
Skala LEMON

– Look externally
– Evaluate 3-3-2-1 rule
– Mallampati
– Obstruction
– Neck mobility
– Mallampati

– Cormack lehane
LM-MAP

– Look for external face deformities

– Mallampati
– Measure 3-3-2-1 fingers
– Atlanto-occipital extension
– Pathological obstructive conditions
4D

– Dentition (prominent upper insicor, receding chin)

– Distortion (edema, blood, vomits, tumor, infection)
– Disproportion (short chin, bull nect, large tongue, small mouth)
– Dysmobility (TMJ, cervical spine)
Wilson Risk Score

– Weight – 1 = IG > 5cm, SL = 0

– 0 = < 90kg – 2 = IG < 5 cm, SL < 0
– 1 = 90-110 kg – Receding mandible
– 2 = > 110 kg – 0 = normal
– Head and neck movement – 1 = moderate
– 0 = > 90° – 2 = severe
– 1 = 90° – Buck teeth
– 2 = < 90° – 0 = normal
– Jaw movement – 1 = moderate
– 0 = IG > 5cm, SL > 0 – 2 = severe
Magboul 4 MS

– Mallampati
– Measurement
– Movement
– Malformation of STOP (Skull, Teeth, Obstruction, Pathlogy)
Persiapan Dasar Intubasi Sulit
– Laringoskop berbagai ukuran
– ETT berbagai ukuran
– Introducer (stylet, elastic bougie)
– Oral dan nasal airway berbagai ukuran
– Set krikotiroidectomi
– Suction
– LMA berbagai ukuran
– Glide scope
– Laringoskop Mc Coy
Cricothyroidetomy
 PERIOPERATIF

PREOPERATIF INTRAOPERATIF

POSTOPERATIF
PREOPERATIF
15/05/2019

A Tidak ada alergi obat atau makanan Riwayat Penyakit

M Tidak ada obat rutin yang dikonsumsi Asma (-), Hipertensi (-), Jantung
P Tidak ada (-), Ginjal (-)
L Jam 13.00 nasi
E KLL 3 hari yll Riwayat Pribadi
•Pasien tidak merokok, minum
minuan beralkohol, dan
mengkonsumsi obat-obatan
maupun jamu-jamuan.
•Pasien tidak memiliki riwayat
alergi makanan maupun obat-
obatan.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
Nadi : 87x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 35,9 C
SpO2 : 99%
TB/BB : 158 cm/60 kg
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normocephal Status Present
Ekstremitas
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera anikterik Superior: edema (-/-), deformitas (-/-) CRT
THT : dalam batas normal
Mulut : sianosis pada bibir (-), lidah kotor (-)
<2 detik, motorik (5/5), sensibilitas (+/+)
Leher : dalam batas normal Inferior: edema (-/-), deformitas (+/-) CRT
<2 detik, motorik (terbatas/5), sensibilitas
Toraks (+/+)
I : simetris, retraksi (-)
P: nyeri tekan (-)
P: sonor/sonor, batas jantung normal
Status Lokalis Regio Cruris Dextra
A: VBS/VBS, BJ I-II regular Look : deformitas (+), angulasi (-), rotasi (-),
luka dengan 5 jahitan pada ankle
Abdomen Feel : teraba hangat, NVD (+)
I : distensi (-), masa (-) Move : ROM terbatas nyeri
A: BU (+) normal
P: nyeri tekan (-)
P: timpani
PEMERIKSAAN FISIK

L Gigi tanggal M1-M2 kiri bawah, mulut

dapat di buka lebar, leher tampak
pendek, pasien tampak gemuk tidak
ada trauma leher
E 3-3-1
M III
O Tidak ada obstruksi jalan napas
N Gerakan leher tidak terbatas
 HASIL LABORATORIUM
04/05/2019

Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi
Hemoglobin 14,4 12-16 g/dl
Leukosit 10.100 4.800-10.800 /mikroliter
Hematokrit 39 37-47 % 
Trombosit 177.000 150.000-450.000 /mikroliter
CT 13 9-15 menit
BT 3 1-3 menit
 HASIL LABORATORIUM
04/05/2019

Kimia      
SGOT 23 <31 U/L
SGPT 25 <31 U/L
Gula Darah Sewaktu 111 <140 mg/dL
Ureum 30 13-43 mg/dL
Creatinine 0,86 0,55-1,02 mg/dL
Natrium 140 135-145 mmol/L
Kalium 3,0 3,5-5,0  mmo/L
Kalsium 8,7 8,6-10 mg/dl
Klorida 104 96-106 mmol/L
Airway Assessment
1. Mouth opening: pasien dapat membuka mulut tanpa hambatan
2. Mallampati classification: III
3. Thyromental distance: 1
4. Neck circumference: <17 inch
Airway Assessment
 INTRAOPERATIF

Tindakan operatif ORIF

Tindakan anestesi General Anesthesia
Posisi Prone
Obat anestesi Propofol 100 mg
Fentanyl 100 mcg
Atracurium 25 mg
N2O 2 L
O2 2 L
Sevoflurane 2%

Obat lainnya Ondansentron 4 mg

Asam Traneksamat 1000 mg
INTRAOPERATIF

Intubasi ETT No. 7,5 Non-Kinking

Laryngoscope blade No. 3
Ventilasi Circuit CMV
Gas Flow O2 2L
IV line Tangan kanan no. 18
INTRAOPERATIF

Waktu [WIB] Nadi [x/menit] SpO2 Keterangan

08.45 98 99 General anestesi dilakukan
09.00 97 100
09.15 102 100 ORIF dimulai
09.30 96 100
09.45 99 99
10.00 99 99
10.15 96 98
10.30 95 98
10.45 98 99
11.00 98 99 Perdarahan 500 cc
11.15 97 99 Operasi selesai
11.30 95 99 Anestesi selesai
POSTOPERATIF

Aldrete’s Score = 9

Pasien dapat dipindahkan dari

recovery room ke ruang
perawatan
TERIMA KASIH