LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PNEMONI +ANEMIA+ DIABETES MELLITUS NEFROPATI PEDIS
DEKSTRA DI PAVILLIUN 3 RSAL Dr. RAMELAAN
SURABAYA

Tanggal 26 s/d 28 Desember 2017

Oleh :
ROSALINA DILI PUTRI
1730075

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN 2017
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
PNEMONI +ANEMIA+ DIABETES MELLITUS NEFROPATI PEDIS
DEKSTRA DI PAVILLIUN 3 RSAL Dr. RAMELAAN
SURABAYA

Tanggal 26 s/d 28 Desember 2017

Oleh :
ROSALINA DILI PUTRI
1730075

Surabaya, 29 Desember 2017

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(Imroatul Farida, S.kep.,Ns.,M.kep) ( )

NIP. 03028
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 26 Desember 2017 Jam : 14.10 WIB

Tgl MRS : 12 Desember 2017 No Rekam Medik : 181XXXX
Ruang : Pav 3- R 5a Diagnosa Medis :pnemoni
+anemia+
diabetes
mellitus
nefropati pedis
dekstra

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS

1. Nama : Tn.A 6. Pekerjaan : Pensiun

2. Umur : 60 th 7. Suku Bangsa : Jawa
3. Agama : Islam 8. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pendidikan : SMA 9. Status Perkawinan : Kawin
5. Alamat : madura 10. Penanggung Biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama Pasien mengeleuh sesak napas

2. Riwayat Penyakit Pasien datang ke IGD pada tanggal 12 Desember 2017 pukul
Sekarang 14.00WIB datang dengan diantar istri dan anaknya. Pasien
datang dengan keluhan sesak napas sejak pagi hari, mual, dan
terdapat luka di kaki kanan yang asal mulanya tidak tau
penyebab lukanya , pasien mengatakan awalnya luka kecil
melepuh dan dibiarkan lalu luka cepat melebar hanya dalam
waktu 7 hari saja. Luka terbungkus kasa ,area sekitar luka
memerah dan teraba panas. Luka diketahui sudah ada sejak
kurang lebih 20hari yang lalu dan selama dirumah luka dilakukan
pembersihan 3kali seminggu dengan memanggil bantuan perawar
puskesmas dekat rumahnya. Pasien mengatakan lukanya tidak
 terasa sakit hanya cekot2 apabila disentuh di area pinggir luka
yang memerah . Selama di IGD dilakukan observasi didapatkan
keadaan umum pasien : cukup, GCS : 456, Kesadaran : CM, ,
terdapat oedema pitting <2 dtk di ekstremitas atas bawah kanan
dan kiri hasil TD: 138/878mmHg, N: 99x/mnt, S:37.9 2ºC,
RR:27x/mnt, spO2:99% dengan masker NRBM 10 lpm. Selama
di IGD pasien mendapatkan terapi Inj.ranitidin, antrain, lasix dan
disarankan untuk MRS di Ruang 3 RSAL dr Ramelan Surabaya.
Pasien keluar dari IGD jam 20.10 menuju R.3. Di ruang 3 pasien
di observasi ulang keadaan umum pasien sedang, GCS : 456,
Kesadaran : CM, terdapat oedema pitting <2 dtk di ekstremitas
atas bawah kanan dan kiri hasil TD: 138/878mmHg, N: 99x/mnt,
S:37.92ºC, RR:27x/mnt, spO2:99% dengan masker NRBM 10
lpm. Di R.3 pasien mengeluh sesak nafas sejak 1hari yang lalu ,
sesak nafas hilang timbul, sesak meningkat saat ekspirasi, sesak
berkurang setelah dipijit. Pasien juga mengeluh nyeri dada,
pandangan kabur, kadang- kadang batuk, tangan dan kaki
kesemutan, meriang, pasien memiliki riwayat dm 1 bulan yang
lalu timbul bengkak pada punggung kaki kanan kemudian
melepuh dan luka semakin luas dengan waktu singkat ,
penurunan nafsu makan karna merasa mual dan bb menurun. Di
pav 3 diberi tindakan infus ns, ranitidin , ceftriaxon, novomix,
ventollin neb.
Pada tanggal 26 Desember 2017 pukul 14.10 di pav 3 dilakukan
pengkajian ulang. Pasien mengeluh sesak napas, batuk,lamas,
dan mual.. K/U pasien : cukup, GCS: 456, Kesadaran : CM, akral
: HKM, terdapat luka ganggren pada punggung kaki sebelah
kanan dibalut kasa dan terdapat cairan eksudat berwarna kuning
sampai keluar ke kasa sekunder , bau menyengat khas ganggren
tercium 1km dari jarak pasien, kulit disekitar kasa kering dan
tidak ada kemerahan dan terdapat oedema pitting derajat 2 di
ekstremitas bawah kanan dan kiri. Tanda-tanda vital didapatkan T
: 140/90 N : 89 S:37 0C RR : 23x/mnt SPO2 :98 terpasal O2
nasal 3 lpm.
3. Riwayat Penyakit DM sejak 1 bulan yang lalu
Dahulu
4. Riwayat Penyakit Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa dengan
Keluarga pasien
5. Riwayat Allergi Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan
dll
6. Keadaan Umum: Kesadaran : Composmentis
Baik GCS : 456
7. Tanda Vital
TD : 140/90mmHg S : 370C SpO2 : 98% menggunakan 02 nasal 3 lpm
N : 89x/Menit RR : 23x/Menit

C. Genogram

Keterangan :

: Perempuan : Perempuan Meninggal

: Laki-laki : Laki-laki Meninggal
: Tinggal serumah : Sedarah

D. PEMERIKSAAN FISIK B1-B6

1) B1 : Breath/Pernapasan

1. Inspeksi
a. Bentuk dada : Normo Chest e. Pergerakan : Simetris
b. Sesak napas : ada f. Batuk : (+) Sekret : (+)
c. Pola napas : Takipnea g. Irama Napas : Ireguler
d. Alat Bantu napas : 02 nasal 3 lpm
2. Palpasi
Taktil / Vokal fremitus : Teraba
3. Perkusi
Bunyi lapang paru : Sonor
4. Auskultasi
a. Suara napas : Vesikuler
b. Suara napas tambahan : Ronchi basah di apeks paru sinistra
MASALAH KEPERAWATAN : Bersihan jalan napas tidak efektif

2) B2 / Blood / Sirkulasi
1. Inspeksi
a. Ictus Cordis : Normal
b. Nyeri Dada : Tidak ada
c. Perdarahan : Tidak Ada
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Tidak Ada
2. Palpasi
a. CRT : < 2 dtk c. Akral : Hangat, Kering, Merah
b. Oedema : ada di ekstremitas bawah kanan dan kiri derajat 2
3. Perkusi
Perkusi jantung : Pekak
4. Auskultasi
Bunyi Jantung : S1-S2 Tunggal

MASALAH KEPERAWATAN : Hipervolemia

3) B3/ Brain / Persarafan

1. Inspeksi
a. GCS Eye : 4 Verbal : 2 Motorik : 6 Total : 15
b. Kepala : Kepala tampak bersih, tidak ada benjolan
c. Nyeri kepala : Tidak ada nyeri kepala
d. Parese : Tubuh bagian kanan
e. Kelemahan : Mengalami kelemahan pada tangan dan kaki kanan

2. Wajah dan Pengelihatan

a. Mata : Simetris e. Kelainan : Tidak ada
b. Pupil : Isokor 2 mm / 2 mm f. Reflex Cahaya :+/+
c. Konjungtiva/Sklera : anemis g. Gangguan/kelainan : Tidak ada
d. Lapang Pandang : Normal
3. Pendengaran
a. Telinga : Normal e. Kelainan : Tidak ada
b. Kebersihan : Tampak Bersih
c. Gangguan : Tidak ada f. Alat bantu : Tidak ada
4. Penciuman
a. Bentuk Hidung : Simetris
b. Septum : Simetris d. Polip : Tidak ada
c. Gangguan/kelainan : Tidak ada
5. Lidah
a. Kebersihan : Bersih
b. Kesulitan telan : Tidak
c. Berbicara : Tidak mampu
Palpasi
a. Reflek fisiologis : Tidak ada
b. Reflek patologis : Tidak ada
c. Nervus I (Saraf Olfaktorius) :
Pasien mampu membedakan bau
 d. Nervus II (Saraf Optikus) :
Lapang pandang baik, pasien tidak mengunakan kacamata
e. Nervus III (Saraf Okulomotorius) :
Pergerakan bola mata baik, respon pupil terhadap cahaya +/+ 3mm/3mm
f. Nervus IV (Saraf Troklearis) :
Pasien mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
g. Nervus V (Saraf Trigeminus) :
Pasien dapat mengunyah dengan baik dan kondisi rahang baik
h. Nervus VI (Saraf Abdusens) :
Pasien mampu menggerakkan bola mata kea rah laeral
i. Nervus VII (Saraf Fasialis) :
Senyum pasien simetris, gerakan dahi simetris, pasien dapat
mengembungkan pipi dengan baik
j. Nervus VIII (Saraf Vestibulokoklearis) :
Pasien mampu mendengarkan pertanyaan yang diajukan dengan baik.
k. Nervus IX (Saraf Glosofaringeus) :
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam menelan
l. Nervus X (Saraf Vagus) :
Pasien dapat menelan dengan baik dan mampu membuka mulut

m. Nervus XI (Saraf Aksesorius) :

Pasien mampu mengangkat bahu kiri, memutar / memfleksikan kepala (+)
n. Nervus XII (Saraf Hipoglosus) :
Pasien tidak dapat bicara
MASALAH KEPERAWATAN :
PK Anemia

4) B4/ Bladder/ Perkemihan

1. Inspeksi
a. Kebersihan : bersih
b. Eliminasi Urine SMRS Frek : 4x/hari
Jumlah : 1700 cc/hari Warna : Kuning pekat
c. Eliminasi Urine MRS Frek : 2x/hari
Jumlah : 800cc/hari Warna : Kuning pekat
d. Gangguan : Tidak ada
2. Palpasi
a. Kandung Kemih : Tidak ada gangguan
b. Nyeri tekan : Tidak ada
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

5) B5/ Bowel/ Pencernaan

1. Inspeksi
a. Mulut : Bersih
b. Membran Mukosa : Lembab
c. Gigi/Gigi Palsu : Tidak ada
 d. Faring : Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid
e. Diit (makan & minum) SMRS : Nasi + Lauk
Diit di RS: Diit : Rendah lemak Frek : 3x/hari
Porsi : 1 porsi
Nafsu makan : normal Mual : iya
Muntah : Tidak NGT : Tidak terpasang (-)
Frekuensi minum : 3x/hari Jumlah : 600cc Jenis : Air mineral
Makan tidak habis 1 porsi : hanya 3-5 sendok saja
BB SMRS : 52 Kg TB: 162 cm
BB MRS : 52 Kg
IMT : 20 (Normal) LILA : 18 cm
Abdomen
a. Bentuk abdomen : Roundet
b. Kelainan abdomen : Tidak ada
c. Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
d. Lien : Tidak ada pembesaran lien
e. Rectum dan Anus : Tidak ada haemoroid
f. Eliminasi alvi SMRS Frekuensi : 1x/hari
Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Padat dan Lunak
g. Eliminasi alvi MRS Frekuensi : 1x/2hari (26 Desember 2017)
Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Lunak
2. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan abdomen
3. Auskultasi
Peristatik Usus : 28 x/menit
MASALAH KEPERAWATAN : Nausea

6) B6 / Bone/ Muskuloskletal
1. Inspeksi
a. Rambut : Penyebaran rambut rata i. Kuku : Bersih
b. Kulit Kepala : Tidak ada lesi
c. Warna Kulit : Sawo matang j. Turgor Kulit : Lembab
d. ROM : Aktif
e. Kekuatan Otot : 3333 5555
3333 5555
Keterangan :
5 = mampu melawan tahanan normal, 4 = mampu melawan tahanan ringan, 3 =
mampu melawan grafitasi, 2 = mampu menggerakkan sendi, 1 = terdapat kontraksi
otot, 0 = tidak ada kontraksi otot.
f. Tulang : Tidak ada fraktur / gangguan
g. Kelainan jaringan/trauma : Terdapat luka ganggren di punggung kaki kanan.
Luka mrembes sampaidressing sekunder terdapat cairan berwarna kuning dan
 bau menyengat khas ganggren 1km dari pasien, luka berdiameter 10cm,
kedalaman 3cm sudah terliat tendon punggung kaki, luka berwarna merah segar.
h. Nyeri :
Tidak ada nyeri

MASALAH KEPERAWATAN : Kerusakan integritas kulit

E. PEMERIKSAAN FISIK PERSISTEM

1) Sistem Penginderaan

1. Sistem Penglihatan
Lapang pandang : Normal
2. Sistem Pendengaran
Serumen : Tidak ada Keadaan telinga : Bersih
3. Sistem Penciuman
Polip : Tidak ada Mukosa Hidung : Normal
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2) Endokrin
1. Keadaan Tiroid
a. Pembesaran : Tidak ada
b. Nyeri Tekan : Tidak ada
2. Terkait Diabetes Melitus
a. Kadar Gula Darah : -
b. Luka : Tidak ada
3. Terkait Pertumbuhan (Tidak ada gangguan)
4. Terkait Hormon Reproduksi (Tidak ada gangguan)
5. Terkait Hormon Adrenal (Tidak ada gangguan)
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3) Sistem Repoduksi / Genitalia

1. Hernia inguinalis : Tidak ada
2. Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada
3. Masalah atau perhatian seksual : Tidak ada gangguan
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

F. PEMERIKSAAN FISIK PERPOLA

1) Pola Istirahat Tidur
1. Istirahat tidur SMRS :
Siang : 15.00-16.00 WIB
Malam : 21.00-04.00 WIB
2. Jam tidur malam MRS : -
Tn.A selalu memejamkan mata, membuka mata pada saat ada yang datang dan
mengajaknya berbicara.
3. Kualitas tidur : Baik
4. Masalah tidur : Tidak ada gangguan

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2) Kemampuan Perawatan Diri / Personal Hygiene

SMRS MRS
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 -
1 -
1 -
1 -
Skor :
1. Mandi 1 : Mandiri
2. Berpakaian /dandan
3. Toileting/eliminasi 2 : Alat bantu
4. Mobilitas di tempat tidur 3 : Dibantu orang lain dan alat
5. Berpindah
6. Berjalan 4 : Tergantung /tidak mampu
7. Naik Tangga
8. Berbelanja
9. Memasak
10. Pemeliharaan rumah
MASALAH KEPERAWATAN : Defisit Perawatan Diri

3) Psikososiocultural
Pola Konsep Diri
Ideal diri : pasien berharap cepat sembuh
Harga diri : pasien pasrah dengan penyakit yang dideritanya
Citra diri : pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya
Peran diri : pasien ingin cepat pulang bekumpul bersama keluarga dan beraktifitas
dirumah seperti biasanya
Identitas diri : pasien seorang ayah dari 3 anak
Pola Peran – Hubungan
Pekerjaan : Pensiun
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ada

Pola nilai – Kepercayaan

Agama : islam
Pelaksanaan ibadah : selama di RS Tn.A rajin melakukan sholat.
Pantangan agama : tidak
Meminta kunjungan rohaniawan : tidak

Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri) : Tidak ada
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya : Ya, pasien lebih banyak istirahat
Kemampuan adaptasi : baik

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Data Penunjang / Hasil Pemeriksaan Diagnostik
(25-Desember 2017)
A. Laboratorium
1. Darah Lengkap
Hemoglobin : 8.0 g/dL Normal : 11,7 – 15,5 g/dL
Albumin : 2,71 g/Dl Normal : 3.50-5.50 g/dL

2. Hitung Jenis
a. Eritrosit / RBC : -10^6/µL Normal : 3,8 – 5,2 10^6/µL
b. Trombosit / PLT : 209 10^3/µL Normal : 150 – 450 10^3/µL
^
c. Hematokrit / HCT / PCV : - 10 3/µL Normal : 35,0 – 47,0 10^3/µL
d. Leukosit / WBC : 7.05 10^3/µL Normal : 4-11 10^3/µL
3. Faal Ginjal
a. BUN : 64 mg/dL Normal : 6-20 mg/dL
b. Serum Kreatinin : 1,9 mg/dL Normal : 0,51 – 0,95 mg/dL
4. Elektrolit
a. Natrium : 138,3 mmol/L Normal : 136,0-144,0 mmol/L
b. Kalium : 4,17 mmol/L Normal : 3,6-5 mmol/L
c. Chlorida : 90,5 mmol/L Normal : 94,0-11,0 mmol/L
B. Faal Hatia
Asam Urat (Enzimatik) : -mg/dL Normal : 3,4 – 7,0 mg/dL
C. Lemak
LDL Kolesterol : -mg/Dl Normal : < 130 mg/dL
 III. TERAPI MEDIS (FARMAKOLOGIS)

Terapi Obat
No Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Oral
1. Ranitidine 50 mg/2ml 2x1 1. Obat untuk sakit maag 1. Riwayat alergi terhadap 1. Sakit kepala
2. Pengobatan radang saluran ranitidine 2. Sulit buang air besar
pencernaan atas 2. Ibu yang sedang menyusui 3. Diare
(kerongkongan) 3. Gagal ginjal 4. Mual
3. Luka lambung 5. Nyeri perut
6. Gatal – gatal pada kulit
2. Ceftriaxone 1g/50mL 2x1 gr (1- 1. Meningitis 1. Memiliki hipersensitif atau 1. Tempat bekas
iv 0-1) 2. Pneumonia alergi terhadap obat antibiotik suntikan membekas
3. Mengatasi keracunan darah cephalosporin 2. Mual, muntah, dan
4. Gonore (kencing nanah) 2. Memiliki hipersensitif sakit perut
5. Infeksi kulit dan jaringan terhadap penicilin dan obat 3. Pusing dan sakit
lunak antibakteri beta laktam lainnya kepala
6. Infeksi saluran kemih 3. Neonatus (bayi baru lahir 4. Lidah bengkak
7. Infeksi intra-abdomen sampai usia 28 hari) yang 5. Berkeringat
8. Profilaksis bedah mengalami hiperbilirubinemia 6. Diare berdarah atau
9. Mengatasi sepsis 4. Tidak digunakan dengan berair
larutan produk yang 7. Demam, mengigil,
mengandung kalsium pada bayi dan kelenjar bengkak
8. Nyeri otot
3. Metronidazole 1x1 (1-0- 1. Mencegah dan mengobati 1. Tidak boleh diberikan pada 1. Warna urine menjadi
500mg 0) berbagai maca infeksi yang pasien yang pernah mengalami gelap
disebabkan oleh alergi antibiotik 2. Nafsu makan menurun
mikroorganisme protozoa dan 2. Tidak boleh diberikan pada 3. Mual
bakteri anaerob misalnya wanita hamil trimester pertama 4. Konstipasi
infeksi setelah operasi (usial 0-3bulan) dan saat 5. Sakit perut
 2. Trikomoniasis menyusui. 6. Sakit kepala
3. Infeksi H.pylori 7. Pusing
4. Vaginosis bakterialis 8. Perubahan rasa pada
5. Peradangan gigi dan gusi lidah
4. Ventolin neb 2x1 1. merangsang reseptor beta-2 hipersensif terhadap salbutamol 1. palpitasi
adrenagik terutama pada otot sulfate , kehamilan 2. nyeri dada
bronkus . 3. takikardi
2. bronkodilatasi 4. tremor
5. kram otot
6. sakit kepala
7. vasodilatasi perifer
8. aritmia
9. gangguan tidur
10. bronkospasme
paradoksikal
11. urtikaria
12. angioedema
13. hipotens
14. hipokalemi
15. kadar gula dalam darah
meningkat
 IV. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : sekresi yang Bersihan jalan
Pasien mengeluh batuk dan sesak nafas tertahan nafas tidak efektif
DO :
- pasien tidak dapat batuk secara efektif
efektif
- suara pasien serak
- Auskultasi lapang paru terdapat bunyi nafas
tambahan ronchi di apeks paru sinistra
- Frekuensi nafas meningkat RR : 23x/mnt

2. DS : - Pk anemia
Pasien mengatakan lemas, letih dan mual
DO :
HB : 8,0 g/dl
3. DS : Nekrosis luka Gangguan
Pasien mengatakan pada 1 bulan yang lalu jaringan integritas kulit/
timbul bengkak pada punggung kaki kanan jaringan
kemudian melepuh dan luka semakin luas
dengan waktu singkat sekitar 1 mingguan
sampai sekarang luka tidak bisa menutup dan
sembuh
DO :
Terdapat luka ganggren di punggung kaki
kanan. Luka mrembes sampaidressing
sekunder terdapat cairan berwarna kuning dan
bau menyengat khas ganggren 1km dari
pasien, luka berdiameter 10cm, kedalaman
3cm sudah terliat tendon punggung kaki, luka
berwarna merah segar.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
2. PK Anemia
3. Gangguan integritas kulit/ jaringan b.d nekrosis luka jaringan
VI. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
Ditemukan Teratasi (Nama)
Bersihan jalan nafas tidak efektif 26 Desember 27 Desember
1. 2017 2017
b.d sekresi yang tertahan
PK Anemia 26 Desember
2. 2017
Gangguan integritas kulit/ jaringan 26 Desember
3. b.d nekrosis luka jaringan 2017
 VII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Pasien dapat batuk secara efektif 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan umum
tindakan keperawatan 2. Pasien dapat mengeluarkan sputum terutama frekuensi nafas, pasien
tidak efektif b.d
selama 3x24 jam di 3. Frekuensi batuk berkurang sampai auskultasi adanya suara nafas Perubahan frekuensi napas
sekresi jalan napas harapkan bersihan tidak ada tambahan merupakan tanda adanya gangguan
jalan nafas kembali 4. Pasien mengatakan sesak 2. Berikan kleping dan fibrating pada pernapasan, auskultasi lapang
efektif berkurang dada paru untuk mengidentifikasi adanya
5. tidak ada suara nafas tambahan 3. Ajarkan tekhnik batuk efektif suara nafas tambahan yang dapat
wheezing/ ronchi 4. Kolaborasi pemberian terapi nebul menjadi patokan penyebab perubahan
6. Frekuensi napas dalam rentang 5. Memberikan terapi O2 frekuensi nafas
normal rr: 18-20x/mnt 2. Tekhnik untuk mengarahkan sputum
7. pola nafas efektif agar mendekat pada saluran nafas
pernafasan agar mudah dikeluarkan
3. Membantu untuk menghemat energi
dan pengeluaran sputum yang lebih
banyak
4. Untuk mengencerkan sputum dan
vasodilatasi pembuluh darah saluran
pernafasan
5. Membantu mencukupi asupan O2
dalam tubuh
2. PK Anemia Setelah dilakukan 1. HB >/= 10 gr/dl 1. Monitor tanda- tanda anemia 1. Untuk mengetahui kondisi
asuhan keperawatan 2. Konjungtiva tidak anemis 2. Observasi tanda umum anemi pasien
selama 3x24 jam 3. Kulit tidak pucat hangat pasien 2. Untuk mengetahui keadaan
diharapkan perawat 3. Anjurkan untuk umum pasien
dapat meminimalkan meningkatkan asupan nutrisi klien 3. Asupan nutrisi yang bagus dapat
komplikasi anemia yang bergizi meningkatkan HB
 4. Kolaborasi untuk pemberian 4. Transfusi darah dapat
transfusi darah meningkatkan kadar HB
5. Kolaborasi kontrol HB, 5. Agar mengetahui perkembangan
HMT, Retic, status Fe dari terapi yang dijalani
3. Gangguan Setelah dilakukan 1. Observasi luka: lokasi, 1. Untuk mengetahui 1. Melalui tindakan ini perawat
integritas asuhan keperawatan kedalaman luka, jaringan kedalaman luka, jaringan dapat menentukan tindakan yang
kulit/jaringan 3x24 jam diharapkan sesuai untuk memenuhi kebutuhan
nekrotik, tanda-tanda infeksi nekrotik, tanda-tanda infeksi
berhubungan integritas jaringan pasien
lokal, dan pertumbuhan lokal, dan pertumbuhan 2. Untuk memenuhi kebutuhan
dengan nekrosis membaik dengan granulosit atau epitelisasi. granulosit atau epitelisasi. perawatan diri pasien dan
kerusakan jaringan Kriteria Hasil: 2. Lakukan tehnik perawatan 2. Agar luka tetap bersih dan meningkatkan perasaan mandiri
(Luka Gangren). pasien
1. Menunjukka luka dengan steril. mengurangi risiko infeksi.
3. Keluarga berperan penting
n proses 3. Cek kultur pus 3. Pemeriksaan kultur pus
dalam perawatan diri pasien untuk
penyembuhan 4. Pemeriksaan gula darah untuk mengetahui jenis mencegah komplikasi yang
luka 5. Ajarkan keluarga tentang kuman dan antibiotic yang diakibatkan oleh infeksi
2. Luka nampak luka dan perawatan luka. tepat untuk pengobatan 4. Untuk meningkatkan
ada jaringan 6. Kolaborasi dengan ahli gizi 4. Pemeriksaan gula darah pengetahuan keluarga dalam
pemberian diet TKTP (Tinggi untuj mengetahui perawatan diri anggota keluarga yang
granulasi dan
sakit
epitel Kalori Tinggi Protein.) perkembangan penyakit.
3. Bau 7. Kolaborasi dengan dokter 5. Agar pasien dan kelurga
berkurang untuk pemberian insulin dan dapat mandiri melakukan
4. Cairan yang obat diabetes mellitus rawat luka dirumah.
keluar berkurang 6. Untuk mengontrol pola
makan.
7. Insulin akan menurunkan
kadar gula darah
 VIII. IMPLEMENTASI & EVALUASI
No. Tanggal Masalah Waktu Implementasi Paraf SOAP Paraf
Keperawatan
1. Selasa 1, 2,3 13.10  Mengkaji tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan sasak nafas berkurang
26/12/2017 2  Mengobservasi tanda- tanda anemia dan batuk sudah tidak ada
1 O : rr :20x/mnt
 Mengauskultasi lapang paru.
Auskultasi tidak ada suara nafas tambahan
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari
3 A: Intervensi berhasil
ketidaknyamanan. P : Intervensi dihentikan
 Mengbservasi luka: lokasi, kedalaman luka,
15.10 S: Pasien mengatakan merasa lebih segar
3 jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
dan pertumbuhan granulosit atau epitelisasi. walau masih lemah , letih namun sudah tidak
mual
 Melakukan tehnik perawatan luka dengan
3 0 : HB : 8.0mg/dl
steril. A: Intervensi berhasil sebagian
 Memberikan teraterapi kolaborasi dengan P: Intervensi dilanjutkan
1 17.00 dokter ranidine dan ceftriaxon
18.00  Mengkaji tanda-tanda vital S: Pasien mengeluh luka tidak sembuh2 dan
 Berkolaborasi dengan ahli gizi pemberian mrembes bau habis dari kamar mandi
1,2,3 0 : - sebelum dibuka luka mrembes keluar
diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein.)
2,3 cairan kuning, bau menyengat 1 km dr pasien
 Memberikan transfusi darah , terdapat jaringan eksudat yang banyak >
3cc, terdapat jaringan granulasi ,
2  Berkolaborasi dengan ahli gizi pemberian A: Intervensi berhasil sebagian
diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein.) P : Lanjutkan intervensi
2,3 18.15
 Mengkaji ttv
 Memberikan terapi nebulaizer
 1, 2
1 19,00

2. Rabu 2 04.00 - Mengobservasi keadaan umum pasien ttv dll

27/10/2017 - Memberikan injeksi metronidazole, S :pasien mengatakan lebih bersemangat dan
ceftriaxone dan ranitidine suda tidak pucat
2,3 06.00 - Berkolaborasi dengan ahli gizi pemberian 0 : konjungtiva tidak anemis
A : Intervensi berhasil
diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi
P : hentikan intervensi
Protein.)
S: Pasien mengeluh luka tidak sembuh2 dan
2 07.15 - Memberikan transfusi darah prc mrembes bau habis dari kamar mandi
2 09.00 - Mengobservasi keadan umum pasien ttv 0 : - sebelum dibuka luka mrembes keluar
2,3 12.00 - Berkolaborasi dengan ahli gizi pemberian cairan kuning, bau menyengat 1 km dr pasien
diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi , terdapat jaringan eksudat yang banyak >
3cc, terdapat jaringan granulasi ,
Protein.)
3 A: Intervensi berhasil sebagian
 15.00 - Mengbservasi luka: lokasi, kedalaman P : Lanjutkan intervensi
luka, jaringan nekrotik, tanda-tanda
infeksi lokal, dan pertumbuhan granulosit
3
atau epitelisasi.
- Melakukan tehnik perawatan luka dengan
3 steril.
- Memberikan teraterapi kolaborasi dengan
17.00
2,3 dokter ranidine dan ceftriaxon
18.00 - Berkolaborasi dengan ahli gizi pemberian
diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi
Protein.)
- Mengkaji tanda-tanda vital
19.00

3 Kamis 2,3 04.00 - Mengobservasi keadaan umum S: Pasien mengeluh luka tidak sembuh2 dan
28/10/2017 pasien ttv dll mrembes bau habis dari kamar mandi
- Memberikan injeksi metronidazole, 0 : - sebelum dibuka luka mrembes keluar
3 06.00 ceftriaxone dan ranitidine cairan kuning, bau menyengat 1 km dr pasien
- Berkolaborasi dengan ahli gizi , terdapat jaringan eksudat yang banyak >
3cc, terdapat jaringan granulasi ,
pemberian diet TKTP (Tinggi Kalori
A: Intervensi berhasil sebagian
06.30 Tinggi Protein.) P : Lanjutkan intervensi
3 - Mengobservasi keadan umum pasien
07.15 ttv
09.00 - Berkolaborasi dengan ahli gizi
3 12.00 pemberian diet TKTP (Tinggi Kalori
Tinggi Protein.)
 - Mengbservasi luka: lokasi,
15.00 kedalaman luka, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, dan pertumbuhan
3
granulosit atau epitelisasi.
17.00 - Melakukan tehnik perawatan luka
dengan steril.
- Memberikan teraterapi kolaborasi
3 18.00
dengan dokter ranidine dan ceftriaxon
- Berkolaborasi dengan ahli gizi
pemberian diet TKTP (Tinggi Kalori
19.00 Tinggi Protein.)
- Mengkaji tanda-tanda vital
 EVALUASI SUMATIF

No. Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi sumatif

1. Senin Bersihan jalan napas tidak S : Pasien mengatakan sasak nafas berkurang dan
efektif b.dsekresi jalan napas batuk sudah tidak ada
26 Desember
O : rr :20x/mnt
2017
Auskultasi tidak ada suara nafas tambahan
A: Intervensi berhasil
P : Intervensi dihentikan

2 Selasa PK Anemia S :pasien mengatakan lebih bersemangat dan suda

tidak pucat, tidak mual lagi
27 Desember
0 : konjungtiva tidak anemis
2017
A : Intervensi berhasil
P : hentikan intervensi

3. Rabu Kerusakan integrisa kulit b.d S: Pasien mengeluh luka tidak sembuh2 dan
Nekrosi mrembes bau habis dari kamar mandi
28 Desember
0 : - sebelum dibuka luka mrembes keluar cairan
2017
kuning, bau menyengat 1 km dr pasien
, terdapat jaringan eksudat yang banyak > 3cc,
terdapat jaringan granulasi ,
A: Intervensi berhasil sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 24