PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLEGA
JL. Raya Blega No.06 Blega – Bangkalan Telp. ( 031 ) 3041239 Kode Pos 69174
BANGKALAN

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BLEGA

Nomor : / / /

KEPUTUSAN TENTANG PENDISTRIBUSIAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS BLEGA,

Menimbang : a bahwa dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan mutu perlu

di dukung dengan sistem distribusi file rekam medis yang baik,
tepat waktu dan benar;
b bahwa agar distribusi file dapat di laksanakan dengan tepat waktu
perlu di tetapkan dengan kebijakan;
c bahwa sehubungan dengan butir a dan b maka perlu di tetapkan
distribusi file rekam medis dengan surat keputusan kepala
Puskesmas Blega;
Mengingat : 1 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, tentang rekam medis;
4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 tahun
2019, tentang perubahan kedua atas peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN TENTANG PENDISTRIBUSIAN REKAM MEDIS DI

PUSKESMAS BLEGA.

Kesatu : memberlakukan pedoman pelayanan rekam medis di puskesmas

blega sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini
Kedua : keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS BLEGA,

SUDIYO
 Lampiran 1
Keputusan Kepala Puskesmas Blega
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pelayanan Rekam Medis

1. BENTUK REKAM MEDIS

Rekam medis harus di buat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik

2. SIMBOL DAN SINGKATAN

a. Pemberian nama

Dalam penulisan nama yang digunakan adalah nama lengkap pasien yang
bersangkutan sesuai identitas resmi (KTP,SIM, KK), didahului perkataan Nn
(nona) untuk perempuan berumur > 14 tahun yang belum menikah atau Ny
(nyonya) untuk perempuan yang sudah menikah. Kata Tn (tuan) untuk
pasien laki-laki dewasa. Kata An (anak) untuk pasien anak-anak 0 – 14
tahun. Untuk pasien yang beragama, dan nama baptis tidak masuk dalam
identitas resmi (KTP,SIM) maka baptis ditulis dibelakang setelah tanda
koma. Gelar kesarjanaan dan lain-lain ditulis di belakang nama setelah
tanda koma.
Contoh : Nn. Khairul
Tn. Kurnia Khaliq
Ny.Faizatur
Rajni, dr Tn.
Ali Usman, H
An. Anisya
 b. Singkatan dan symbol yang di gunakan di Puskesmas Blega

DX/ ARTINY
3. Singkatan A REGISTRASI
PASIEN HHD Haemoragic Hearth Disease
PPOK Pulmonal Perforasi Kardiak
a. LETLI Letak Lintang Pasien mengambil
OMA Otitis media Akut nomor antrian di
HI Head Injury mesin otomatis
b. DBD Demam berdarah Deangue Petugas
PN Partus Normal melakukan
Letsu Letak sungsang pemanggilan
PJR Penyakit Jantung Rematik pasien
c. PJK Penyakit Jantung Koroner Petugas meminta
HT Hipertensi nomor antrian dan
DM Diabetes Melitus mencocokkan
GE Gastroenteritis nomor antrian
d. Fam Folicle adenoma malignan Petugas
NCB-SMK Neonatal case born ???? menanyakan
BBLR Berat Badan Lahir Rendah apakah pasien
OMS Otitis Media Sekunder pernah berkunjung
atau CKR Cedera Kepala Ringan tidak, jika pasien
APP Appendicitis pernah berkunjung,
PULPAK Pulang Atas Permintaan Sendiri petugas meminta
kartu PBJ Pulang Berobat Jjalan berobat, jika
CKS Cedera Kepala Sedang pasien tidak
PEB Pre Eklampsi Berat pernah berkunjung
CPD Cephalo Pelvic Disproportion petugas
KPD Ketuban Pecah Dini pendaftaran
PPM Placenta Previa Marginalis menanyakan
nama, umur, alamat dan kartu identitas

4. PENDISTRIBUSIAN REKAM MEDIS

Rekam medis di antar petugas ke masing – masing poli menggunakan buku
ekpedisi

5. ISI REKAM MEDIS DAM PENGISIAN INFORMASI KLINIS

a. Rawat jalan mencakup :

1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis memuat minimal keluhan dan riwayat penyakit.
4. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5. Diagnosis.
 6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau Tindakan
8. Pelayanan lain yang di berikan
9. Persetujuan Tindakan bila di perlukan
10. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik
b. Rawat inap mencakup :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis memuat minimal keluahn dan Riwayat penyakit
4. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau Tindakan
8. Persetujuan Tindakan bila di perlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang ( Discharge Summary )
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatanlain yang
memberiakn pelayanan Kesehatan
12. Pelayanan lain yang di berikan oleh tenaga Kesehatan tertentu
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinis

6. PENGOLAHAN DATA DAN PENGKODEAN

a. Sistem pemberian nomor rekam medis di gunakan di Puskesmas Blega adalah
sistem nomor langsung. Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis
kepada setiap pasien rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap pada
waktu pertama kali datang berkunjung ke puskesmas yang berlaku untuk
selamanya atau kunjungan berikutnya. Jika pasien tersebut meninggal maka
yang bersangkutan tidak dibenarkan dialokasikan kepada pasien baru.
b. Sumber nomor berasal dari “ Bank Nomor “ yang telah ditentukan dengan
nomor yang tertinggi 99 – 99 – 99 (6 digit) dan nnomor terendah 00 – 00 – 01.
Jadi angka 00 – 00 – 01 sampai 99 – 99 – 99 akan merupakan sumber nomor.

7. KLAIM PEMBIAYAAN
Semua klaim pembiayaan harus berdasarkan data dari rekam medis yang tertulis
dan peraturan yang berlaku

8. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

a. Pengurusan penyimpanan berkas rekam medik di Puskesmas Blega yang di

terapkan adalah sistem Sentralisasi, dimana berkas rekam medik di simpan
secara terpusat, berkas rekam medik rawat jalan dan rawat inap disimpan di
satu tempat penyimpanan.
 b. Rekam medis rawat inap di simpan sekurang kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun
c. Setelah batas waktu di atas rekam medis dapat di musnahkan kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan Tindakan
d. Ringkasan pulang dan persetujuan Tindakan harus di simpan untuk jangka
waktu 10 (sepuluh) tahun

9. PENJAMINAN MUTU
Demi menjamin tercapai dan terpeliharanya mutu dari waktu ke waktu di perlukan
bakuan mutu berupa pandua / bakuan yang tertulis yang dapat di jadikan panduan
kerja bagi tenaga pelaksana di pelayanan rekam medis
a. Tiap pelaksana yang di tunjuk memiliki pegangan yang jelas tentang apa dan
bagaimana prosedur melakukan suatu aktifitas
b. Standar yang tertulis memudahkan proses pelatihan bagi tenaga pelaksana
baru yang akan di prcayakan untuk mengerjakan suatu aktifitas.
c. Kegiatan yang di laksanakan dengan mengikuti prosedur baku yang tertulis
akan menjamin konsistensinya mutu hasil yang di capai
d. Hasil capai indicator mutu ini kemudian di laporkan ke ketua tim mutu UKP
setiap bulan untuk di Analisa dan di evaluasi
e. Standar Operasional Prosedur dan instruksi kerja di buat oleh tenaga
pelaksana pelayanan rekam medis

10. PELEPASAN INFORMASI KESEHATAN

a. Ringkasan rekam medis dapat di berikan, di catat, atau di copy oleh pasien
atau orang yang di beri kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau
keluarga pasien yang berhak untuk itu.
b. Pemanfaatan rekam medis dapat di pakai sebagai :
1) Pemeliharaan Kesehatan dan pengobatan pasien.
2) Alat bukti dalam proses penehakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi
3) Keperluan Pendidikan dan penelitian
4) Dasar pembayar biaya pelayanan Kesehatan
5) Data statistik Kesehatan
c. Pemanfaatan rekam medis yang menyebutkan identitas pasien harus
mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus
di jaga kerahasiaannya

11. PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

 a. Setelah batas waktu 5 ( lima ) tahun rekam medis dapat di musnahkan, kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan Tindakan medik

12. KOREKSI PENGISIAN REKAM MEDIS

a. Pembetulan hanya dapat di lakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang di betulkan dan di bubuhi paraf dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.