PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAKARYA
Jl. Sukakarya No. 66 Kota Sukabumi 43135 Telp (0266) 217931
Email : puskesmassukakarya12@gmail.com
Website : http://puskesmassukakarya.sukabumikota.go.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAKARYA
NOMOR: 021 TAHUN 2023

TENTANG

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

DI UPTD PUSKESMAS SUKAKARYA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAKARYA,

Menimbang : a. bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien;
b. bahwa penyelenggaraan rekam medis harus dilakukan
dengan prinsip keamanan dan kerahasiaan data dan
informasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b maka perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala UPTD Sukakarya tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 36 Tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
915);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Perekam Medis;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Nomor HK.02.02/D/4871/2023 tentang Instrumen
Survei Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAKARYA

TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI UPTD
PUSKESMAS SUKAKARYA.
KESATU : Menetapkan Penyelenggaraan Rekam Medis di UPTD
Puskesmas Sukakarya sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini;
KEDUA : Pelaksanaan dari kebijakan sebagaimana tercantum dalam
dictum KESATU dipandu oleh prosedur yang jelas dan
baku;

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : SUKABUMI
Pada tanggal : 04 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAKARYA

MAYA APRILIA
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAKARYA
NOMOR : 021 TAHUN 2023
TENTANG : PENYELENGGARAAN REKAM
MEDIS DI UPTD PUSKESMAS SUKAKARYA

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

1. Rekam Medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses

asuhan dan perkembangan pasien sehingga menjadi media komunikasi
yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan
pasien secara berkelanjutan, rekam medis harus tersedia selama
asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan serta dijaga untuk selalu
mencatat perkembangan terkini dari kondisi pasien.
2. Penyelenggaraan Rekam Medis sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
3. Rekam Medis diisi oleh setiap dokter, dokter gigi, dan atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan Kesehatan perorangan.
4. Apabila terdapat lebih dari satu tenaga dokter, dokter gigi, dan atau
tenaga kesehatan dalam satu fasilitas kesehatan, rekam medis dibuat
secara terintegrasi.
5. Kegiatan Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan paling sedikit terdiri
atas:
a. Registrasi Pasien;
b. Pendistribusian data Rekam Medis;
c. Isi Rekam Medis dan Pengisian Informasi Klinis;
d. Pengolahan data dan Pengkodean;
e. Klaim Pembiayaan;
f. Penyimpanan Rekam Medis;
g. Penjaminan Mutu;
h. Pelepasan Informasi Kesehatan;
i. Pemusnahan Rekam Medis; dan
j. Transfer Isi Rekam Medis.
6. Kepemilikan Rekam Medis
a. Dokumen Rekam Medis milik Puskesmas
b. Puskesmas bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan
atau penggunaan oleh orang dan atau badan yang tidak berhak
terhadap dokumen rekam medis
c. Isi Rekam Medis milik pasien dan paling sedikit terdiri atas:
a) Identitas Pasien;
b) Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang;
c) Diagnosa, Pengobatan, dan Rencana Tindak Lanjut Pelayanan
Kesehatan; dan
d) Nama dan Tanda Tangan Tenaga Kesehatan Pemberi
Pelayanan Kesehatan;
d. Isi Rekam Medis disampaikan kepada Pasien atau dapat
disampaikan kepada Keluarga terdekat atau pihak lain
e. Penyampaian Rekam Medis kepada Keluarga terdekat dilakukan
dalam hal pasien dibawah umur 18 tahun dan atau pasien dalam
keadaan gawat darurat.
7. Singkatan yang boleh dan tidak boleh digunakan dalam rekam medis
Singkatan boleh digunakan jika telah disetujui oleh staf medis. Setiap
singkatan hanya boleh memiliki satu arti. Penggunaan singkatan
adalah yang sudah disepakati dalam dunia kesehatan dan atau di
sarana pelayanan kesehatan.
a. Singkatan yang boleh digunakan
NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
1. Hasil Pemeriksaan KU Keadaan Umum
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
dbn Dalam batas normal
APS Atas Permintaan Sendiri
2. Diagnosis
a. Ruang DM Diabetes Mellitus
Pemeriksaan
Umum
 NIDDM Non Insulin Dependen
Diabetes Mellitus
DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dengue
ISK Infeksi Saluran Kemih
Go Gonorrhoe
B20 HIV
OMK Otitis Media Kronik
SN Syndrom Nefrotik
CC Common Cold
HT Hypertensi
DHF Dengue Hemoragic Fever
Obs Observasi
CHF Congestive Heart Failure
GEA Gastro Enteritis Akut
Tb Tuberculosis
b. KIA PEB Pre Eklampsia Berat
PER Pre Eklampsia Ringan
KET Kehamilan Ektopik
Terganggu
HDK Hipertensi dalam Kehamilan
Ab Abortus
3. Laboratorium Hb Hemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Goldar Golongan Darah
GDS Gula Darah Sewaktu
HbsAg Hepatitis B Antigen
AU Asam Urat
UP Urin Protein
UL Urin Lengkap
DR Darah Rutin
HCG test Human Chorionic
Gonadotropin
4. Farmasi TM Tetes Mata
SM Salep Mata
SK Salep Kulit
 MpPulv Dibuat dalam sediaan puyer
AC Antec Cunam (Sebelum
Makan)
PC Post Cunam (Sesudah
Makan)
Syr Syrup
Supp Supositoria
Vag tab Vaginal tablet
Dtd Dalam tiap dosis
IM Intra Muskuler
IC Intra Cutan
IV Intra Venous
SL Sub lingual
5. Ruang GIC Glass lonomer cement
Pemeriksaan Gigi
RK Resin Composit
NP Necrotic Pulpa
Pulp Pulpitis
PD Periodontal Disease
HP Hyperemi Pulpa
TMJ Temporo Mandibula Joint
O Oklusal
M Mesial
D Distal
b. Singkatan yang tidak boleh digunakan
Penulisan nama obat tidak boleh menggunakan singkatan.
8. Kerahasiaan Rekam Medis
Isi Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya oleh semua pihak yang
terlibat dalam pelayanan Kesehatan di Puskesmas walaupun pasien
telah meninggal dunia.
9. Pembukaan Isi Rekam Medis :
a. Pembukaan Isi Rekam Medis dapat dilakukan atas persetujuan
pasien dan atau tidak atas persetujuan pasien
b. Permintaan pembukaan Isi Rekam Medis atas persetujuan pasien
dilakukan secara tertulis, untuk :
a) Kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan,
penyembuhan, dan perawatan pasien;
 b) Permintaan pasien sendiri; dan atau
c) Keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau
jaminan pembiayaan Kesehatan
c. Pembukaan Isi Rekam Medis tidak atas persetujuan pasien
dilakukan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan, untuk kepentingan:
a) Pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum;
b) Penegakan etik atau disiplin;
c) Audit Medis;
d) Penanganan kejadian luar biasa/ wabah penyakit
menular/ kedaruratan Kesehatan masyarakat/ bencana;
e) Pendidikan dan Penelitian;
f) Upaya perlindungan terhadap bahaya ancaman
keselamatan orang lain secara individual atau masyarakat;
dan atau
g) Lain yang diatur dalam peraturan perundang-undangan.
10. Penyimpanan dan Pemusnahan
a. Dokumen Rekam Medis di Puskesmas wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun untuk pasien
rawat jalan terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat dan 5
(lima) tahun untuk rawat inap terhitung dari tanggal
dipulangkan.
b. Setelah batas waktu tersebut dilampaui, berkas rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali Ringkasan Pulang dan Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
c. Ringkasan Pulang dan Persetujuan Tindakan Kedokteran harus
disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya.
11. Akses terhadap Rekam Medis
a. Pihak yang memiliki hak akses terhadap rekam medis
1) Pihak Internal
No. Daftar Tenaga Kesehatan Yang Memiliki Akses
Terhadap Rekam Medis
1 Medis Dokter, Dokter Gigi
2 Paramedis Bidan, Perawat, Perawat Gigi
3 Farmasi Apoteker, Asisten Apoteker
4 Gizi Petugas Gizi
5 Teknis Medis Petugas Rekam Medis

2) Pihak Eksternal
a) Pasien
b) Keluarga pasien yang telah mendapatkan surat
kuasa dari pasien
c) Pihak pengadilan untuk keperluan penegakan
hukum
d) Pihak ketiga yang telah mendapatkan ijin dari pasien
dan disposisi dari Kepala Puskesmas
e) Untuk kepentingan Pendidikan dan Penelitian
12. Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik
Puskesmas melakukan kegiatan-kegiatan persiapan dalam rangka
memenuhi kewajiban penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik
selambat-lambatnya pada tanggal 31 Desember 2023.

Ditetapkan di : SUKABUMI
Pada tanggal : 04 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAKARYA

MAYA APRILIA