PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPEUNDEUY
KECAMATAN CIPEUNDEUY
Jl.Cipeundeuy Rajamandala No. 604 Telp. (022) 6970210 Kode Pos 40558
Email pkmcipeundeuy@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CIPEUNDEUY
KABUPATEN BANDUNG BARAT
NOMOR :

TENTANG
KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS CIPEUNDEUY

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CIPEUNDEUY,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan dengan

mempertimbangkan kebutuhan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamtanpasien,
maka perlu disusun kebijakan penunjang pelayanan klinis di
Puskesmas Cipeundeuy;
Mengingat : 1. Permenkes Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Tentang
Rekam Medis
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN
PENUNJANG PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS CIPEUNDEUY

KESATU : Kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas Cipeundeuy sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
KEDUA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BANDUNG BARAT

Pada tanggal :

KEPALAPUSKESMAS CIPEUNDEUY,

Fahmi Roby Irfansyah

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIPEUNDEUY
Nomor :
Tanggal :
Tentang : KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS
CIPEUNDEUY

KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS CIPEUNDEUY

A. PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

Rekam medis adalah berkas yang berisiskan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepda pasien.
Rekam medis tidak boleh dibawa keluar puskesmas oleh yang tidak
berkepentingan
1. SISTEM PENGKODEAN
Didalam rekam medis sendiri, diagnose pasien akan mengalami proses
pengolahan yaitu dengan kodifikasi diagnose dan indexing penyakit. Untuk
sistem proses pengkodean yang dilakukan di puskesmas Cipeundeuy adalah
dengan menggunakan ICD X. ICD X merupakan singkatan Dari International
Classification Of Disease And Related Heath Problems. Dimana memuat
klasifikasi diagnostic penyakit dengan standar internasional yang disusun
berdasarkan kategori dan dikelompokan dalam satuan penyakit menurut
kriteria yang telah disepakati oleh pakar internasional.
2. AKSES REKAM MEDIS
A. Petugas puskesmas yang boleh mengkases rekam medis (pihak internal)
adalah :
a. Dokter umum
b. Dokter gigi
c. Bidan
d. Perawat
e. Petugas pendaftaran dan rekam medis
B. Selain petuas puskesmas yang boleh mengakses rekam medis (pihak
eksternal)
a. Pihak bewenang yang akan menggunakan berkas rekam medis untuk
kepentingan pengadilan
b. Mahasiswa/peneliti yang akan melalukan observasi dan telah medapat
ijin sebelumnya dari pihak puskesmas
c. Hak akses Rekam Medis mempertimbangkan kerahasiaan dan
keamanan informasi
3. IDENTIFIKASI PASIEN
Rekam Medis diidentifikasi dengan cara :
1. Nama pasien
2. Menggunakan tanggal lahir pasien
3. Menggunakan inisial ibu kandung
4. Nama kepala keluarga
4. Setiap pasien memiliki 1 nomor rekam medis diberikan sesuai denagn nmor
pendaftaran pertama dia datang. Penomoran rekam medis menggunakan kode
desa sesuai tempat tinggal pasien (wilayah kerja puskesmas cipeundeuy).
Misal pasien dari daerah cipeundeuy maka rekam medis diberi kode CPD
untuk Ciepundeuy, JTM untuk Jati mekar, BJM untuk Bojong Mekar,SRJ untuk
Sirnaraja, NYG untuk nyenag, NGL untuk Nanggeleng, MGY untuk Margaluyu,
kode ini disimpan setelah nomor rekam medis dicantumkan, hal ini dilakukan
agar ada pembeda antara desa satu dengan desa lainnya.
5. Masa penyimpanan rekam medis adalah minimal 2 tahun untuk pasien dengan
isi rekam medis tanpa tindakan (tidak ada resume medis) setelah itu bisa
diretensi/dimusnahkan. Dan masa penyimpanan 10 tahun untuk rekam medis
 yang memiliki resume medis/tindakan/emergency. Lebih dari itu, apabila pasien
sudah tidak aktif berobat rekam medis boleh dimusnahkan/dilakukan retensi.
6. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan Fisik dan penunjang Medic
e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
B. Isi rekam medis rawat inap
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan Fisik dan penunjang Medic
e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi odontogram klinik.
C. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan Waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan Fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakani.Ringkasan kondisi pasie
sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut
i. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
j. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan Ke Sarana Kesehatan yang lain
k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
7. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti

KEPALA PUSKESMAS CIPEUNDEUY

Fahmi Roby Irfansyah

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIPEUNDEUY
II
Nomor : 057/SK/PKM-CPD/I/2019
Tanggal : 05 Januari 2019
Tentang : STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGI MEDIS DI PUSKESMAS CIPEUNDEY

NO KODE TERMINOLOGI
NO KODE TERMINOLOGI
25 A97.9 Dengue non specified
1 I10 Essential (primary) hypertension
26 H66.9 Otitis media unspecified
2 E11.9 Non insulin dependent diabetes
27 H66 Supurative
melitus withoutand unspecified otitis
complication
3 K25 media ulcer
Gasttric
28 H66.0 Acute supuratif otitis media
4 J11.8 Influenza with other manifestasions,
29 B86 Scabies
virus not identified
530 J11
H40.9 Influenza,
Glaucomavirus not identified
631 M79.1
P59.9 Myalgia
Icterus|neonatarum
732 K05.3
A07.9 Choronic
Protozoalperiodentitis
dysentri
833 I64
D61.9 Stroke,
Aplasticnot specified
anemia, as hemorrhage pr
unspecified
infraction
34 O14 Pre eclampsia
9 H52.2 Myopia
35
10 O14.0
I25 Mild to moderate
Chronic pre eclampsia
ishaemic heart disease
36
11 O14.1
I50.0 Severe preheart
Congestive eclampsia,
failure unspecified
37
12 O15.0
L20 Preeclampsia
Atopic in pregnancy
dermatitis
38
13 T78.4
A09 Allergy, unspecified
Diarrhoea and gastroenteritis of
39 D69.0 presumed infectious origin
Allergic purpura
14 A15.0 Tuberculosis of lung, confirmed by
40 J30.4 Allergic, microscopy
sputum rhinitis, unspecified
with or without
41 N17.1 culture
Acute renal failure, with acute cortical
15 R05 Couhg
necrosis
42
16 N20.0
K30 Calculus of kidney
Dyspepsia
43
17 M79.0
K04.0 Rheumatism, unspecified
Pulpitis
44
18 M19.9
K05 Athrosis,and
Gingivitis unspecified
periodontal diseases
45
19 G40
J02.9 Epilepsy
Acute pharyngitis, unspecified
46
20 G43.9
B35.5 Migraine,
Tinea pedisunspecified
47
21 A88.1
J45 Epidemic vertigo
Atshma
48
22 G47.0
M54.5 Disorder
Low of initiating and maintaining
back pain
sleep (insomnia)
23
49 I64
H26.9 Stroke,
Catarac,notunspecifeid
specified as haemorrage or
infraction
50
24 J03.0
B20 Streptococcal
Human tonsilitis virus
immunodeficiency
51
25 J35.0
J18.0 Chronic tonsilitis
Unspecified bronchopneumonia
52 J04.0 Acute laryngitis
53 H52.1 Myopia
54 B37.0 Candidal stomatitis
55 B26 Mumps parotitis : epidemic
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :
TENTANG : DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN
YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM
MEDIS PUSKESMAS CIPEUNDEUY
NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
Hasil KU Keadaan Umum
Pemeriksaan
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
DJ Denyut jantung
CM Compos mentis
RAO Riwayat alergi obat
KU Keadaan utama
RPS Riwayat penyakit
sekarang
RPK Riwayat penyakit keluarga
OBS Observasi
BP Bronchopneumonia
Diagnosis
1) Poli PB Penyakit Berat
MTBS
PSB Penyakit Sangat Berat
BBP Batuk bukan pneumonia
DB Diare dehidrasi sedang
D:R/S Diare dehidrasi ringan
/sedang
DTD Diare tanpa dehidrasi
DPB Diare persisten berat
DP Diare persisten
DBD Demam berdarah dengue
MDBD Mungkin demam berdarah
dengue
MBDBDD Mungkin bukan demam
berdarah dengue
M Mastoiditis
ITA Infeksi telinga akut
ITK Infeksi telinga kronis
SK Sangat kurus
K Kurus
AB Anemia Berat
A Anemia
DBM Demam bukan malaria
PBS Penyakit sangat berat
 IBB Infeksi bakteri berat
IBL Infeksi bakteri local
DDB Diare dehidrasi berat
DDR Diare dehidrasi ringan
DDS Diare dehidrasi sedang
DTD Diare tanpa dehidrasi
IB Ikterus berat
I Ikterus
TAI Tak ada ikterus
BBRMU Berat badan rendah
menurut umur
MPASI Masalah pemberian asi
BBTR Berat badan tidak rendah
TAMPASI Tak ada masalah
pemberian asi
2) Poli DM Diabetes Melitus
BP,LANSIA
NIDDM Non Insunsulin Dependen
Diabetes Mellitus
DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dengue
ISK Infeksi Saluran Kemih
GO Gonorrhoe
CRF Chronic Renal Failure
GNA Gromerulo nefritis Akut
GNK Gromerulo nefritis Kronik
TB Tuberculosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi
Kronik
Br Bronchitis
DC Decompensasi Cordis
ISPA Infeksi Saluran
Pernapasan Atas
RA Remathoidatritis
AMI Akut myocard infark
OMA OTITIS media
OMP Otitis media perforate
OMK Otitis media kronik
SN Syndrom Nekrotik
CC Common cold
HT Hypertensi
Pn Pneumonia
NP Non pneumonia
GEDS Gastro entritis dehidrasi
sedang
DHF Dengue Hemoragic fever
CKR Cedera kepala ringan
OBS Observasi
CKB Cedera kepala berat
GEA Gastroenteritis Akut
CHF Congestive heart failure
TB Tuberculosis
AB Asthma bronchial
FA Acute Pharyngitis
SUSP Suspected
CM Compos mentis
BTA Basil tahanasam
 VL Vulnuslaceratum
GV Gantiverban
INJ Injek
OA Osteoarthritis
3) KIA PEB Pre EklampsiaBerat
PER Pre eklamsiaringan
CPD Cephalopelvic
disproportion
KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik
Terganggu
ANC Antenatal care
PNC Postnatal care
DKP Disproporsi Kepala
panggul
Inpartu Intra Partum
Ab Abortus
BO Bligted Ovum
KEK Kurang Energi Kronis
PID Pelvic Inflammatory
Disease
IUVD Intra uterine fetal deadth
APD Alat perlindungan diri
IUD Intra uterine device
4) Poli Gigi Pulp Pulpitis
GP Gangrenpulpa
GR Gangren radix
Perst Persistensi
Abs Abses
Pd Periodontitis
Frc Fraktur
HP Hiperemi Pulpa
NP Necrosis Pulpa
EXT Extrachil
D/ Diagnosa
R/ Resep
CM Compose Mentis
PX Pasien
UNE Uneruption
ODON Odontextomi
LC Light coning
TS Tambalan Sementara
GI Glass lonomer
TKF Trikresol formalin
CHKM
INFIL Infiltrasi
CE Cloraetyl
ABS Abses
GTSL Gigi tiruan sebagian lepas
GTL Gigi tiruan lepas
GMKG Ginggivitis marginalis
kronis generalisata
5) DOTS TB Tuberkulosis
KP Koch Pulmonum
MDR Multidrug Resistant
Tuberculosis
BTA Bakteri tahan asam
 OAT Obat anti tuberculosis
KDT Kombinasi dosis tetap
FDC Fixed dose combination
TB DO Tuberkulosis drop out
DOTS Directly observed
treatment,short-course
Farmasi PCT Paracetamol
GV Gentian Violet
TM Tetes Mata
SM Salep Mata
SK Salep Kulit
Dexa Dexamethason
AC Antee Cunam (sebelum
makan )
PC Post Coenam ( Setelah
makan)
CTM Chlorpheniramin Maleat
OBH Obat Batuk Hitam
ATC Antacida doen
KALK Kalsium laktat
GG Gliseril Guaiakolat
Cipro Ciprofloxacin
Amox Amoxicillin

KEPALA PUSKESMAS CIPEUNDEUY

Fahmi Roby Irfansyah