PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOKTENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOPANG
Alamat: Jalan Raya Timur Kopang Kec. Kopang Kode Pos 83553
Email : puskesmas kopang@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

KOPANG NOMOR : 33/A6/SK/ PKM-KPG/I/2022

TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN KONDISI KHUSUS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KOPANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan

mewujudkan keselamatan pasien (patient safety) di puskesmas,
maka perlu dibuatkan tentang sistem identifikasi pasien guna
mencegah terjadinya kekeliruan dalam proses pemberian
pelayanan;
b. bahwa identifikasi pasien juga harus dilakukan pada pasien dengan
kondisi khusus;
c. bahwa untuk maksud butir a dan b maka diperlukan keputusan
Kepala Puskesmas tentang sistem indetifikasi pasien di UPTD
Puskesmas Kopang;
d. bahwa sehubungan dengan pertimbangan huruf a dan b, perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Kopang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 14 Tahun 2017 tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52
Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Fasyankes;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2019 Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
 Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2019 Tentang Penerapan Manajemen Risiko
Terintegrasi Di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21
Tahun 2021 Tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum
Hami, Masa Hamil, Persalinan dan Masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan
Kesehatan Seksual;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30
Tahun 2022 tentang Tentang Indikator Nasional Mutu
Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik Mandiri Dokter Dan
Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah
Sakit, Laboratorium Kesehatan, Dan Unit Transfusi Darah;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN

IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN KONDISI KHUSUS UPTD
PUSKESMAS KOPANG
Kesatu : Panduan identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang merupakan
bagian dari Sasaran Keselamatan Pasien sebagaimana dalam
Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini.

Kedua : Panduan identifikasi pasien dengan kondisi khusus sebagaimana

dimaksud pada dictum kesatu menjadi acuan dalam pelaksanaan
kegiatan identifikasi pasien dengan kondisi khusus
Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
Ketiga :
apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan
diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di: Kopang

Pada Tanggal: 10 Februari 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kopang

Dwi Juniarti A.Md.Kep

NIP. 19690601 198903 2 007
Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kopang
Nomor : 33/A6 / SK/ PKM-KPG/I / 2022
Tanggal : 15 Januari 2023
Tentang : Kebijakan Identifikasi Pasien dengan Kondisi Khusus

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN KONDISI KHUSUS

A. LATAR BELAKANG
Akhir-akhir ini begitu banyak jenis cedera medis yang dialami oleh pasien
sehubungan dengan kesalahan identifikasi pasien. Berbagai bentuk kesalahan
identifikasi pasien dapat dijumpai dalam pelayanan, seperti :
1. Pemberian obat yang benar pada pasien yang salah
2. Pembedahan dilakukan pada salah pasien (wrong-person surgery).
3. Pembedahan pada sisi yang salah (wrong–site surgery), misal operasi pada
ginjal yang sehat, amputasi pada tungkai yang sehat
4. Penyerahan hasil patologi anatomi pada pasien yang salah Pemeriksaan
imaging pada pasien yang salah
5. Pemberian transfusi darah pada pasien yang salah
6. Pengambilan spesimen (darah, dsb) pada orang yang salah
7. Menyerahkan bayi pada orang tua yang salah
8. Penyerahan jenazah pada keluarga pasien yang salah
Kesalahan identifikasi juga dapat terjadi pada pasien dengan kondisi khusus,
seperti pasien yang tidak dapat berkomunikasi, pasien dengan kesadaran menurun,
pasien yang tidak punya ekstremitas atas/luka. Pasien dengan kondisi khusus harus
diidentifikasi berbeda dengan pasien secara umum.

B. PENGERTIAN
Pengertian identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala
keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan
menyamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang. Pasien dengan kondisi
khusus adalah pasien yang tidak dapat berkomunikasi, pasien dengan kesadaran
menurun, pasien dengan luka bakar dan pasien dengan nama yang mirip.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum : Melakukan identifikasi pada pasien dengan kondisi khusus di
UPTD Puskesmas Kopang.
2. Tujuan Khusus :
a. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam
identifikasi pasien selama perawatan di Puskesmas khususnya untuk pasien
dengan kondisi khusus.
b. Mengurangi kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi.
Kesalahan ini dapat berupa salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan
medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.
c. Mengurangi kejadian cidera pada pasien dengan kondisi khusus
D. PRINSIP
Semua pasien rawat jalan, rawat inap, UGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur
 tindakan, harus diidentifikasi dengan benar saat masuk Puskesmas dan selama masa
perawatannya termasuk pasien dengan kondisi khusus
E. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB
1. Seluruh staff UPTD Puskesmas Kopang
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pada pasien dengan kondisi
khusus
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, pengambilan
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan
atau tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya gelang
identitas.
2. SDM yang bertugas (Petugas Penanggung Jawab Pasien)
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identitas pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercatat di gelang identitas.
b. Memastikan gelang identitas terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan
data, gelang identitas harus diganti, dan bebas coretan.
3. Koordinator Ruangan
a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan
menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden
tersebut.
4. Tim Keselamatan Pasien
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik
oleh Kepala Ruang
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien
F. KATEGORI PASIEN DENGAN KONDISI KHUSUS
Yang termasuk ke dalam kategori pasien dengan kondisi khusus adalah sebagai
berikut:
1. Dua atau lebih pasien dengan nama yang sama atau mirip
2. Pasien yang tidak dapat berkomunikasi :
a. Bayi ;
b. Pasien yang tidak sadar;
c. Pasien dengan gangguan mental;
3. Pasien dengan kesadaran menurun dan tidak memiliki keluarga;
4. Pasien yang tidak memiliki ekstremitas atas/luka bakar;
G. ALAT IDENTIFIKASI PASIEN
1. Rawat Jalan
Pasien rawat jalan menggunakan kalung berwarna sesuai kondisi pasien, yaitu
warna kuning untuk risiko jatuh.
2. Rawat Inap
a. Pasien rawat inap menggunakan gelang berwarna, yaitu:
1) Warna kuning : risiko jatuh
2) Warna merah : pasien yang memiliki alergi
3) Warna merah muda: pasien/bayi baru lahir dengan jenis kelamin perempuan
4) Warna biru : pasien/bayi baru lahir dengan jenis kelamin laki-laki
b. Menggunakan stiker identitas bagi pasien yang tidak memiliki ekstremitas.

H. CARA IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN KONDISI KHUSUS

1. Dua atau lebih pasien dengan nama yang sama diidentifikasi menggunakan cara
identifikasi yang relatif tidak berubah yaitu nomor rekam medis, tanggal lahir, atau
nomor NIK.
2. Pada pasien yang tidak dapat berkomunikasi
Pasien yang tidak dapat berkomunikasi yaitu bayi, pasien tidak sadar, pasien dengan
gangguan mental, pasien tuna rungu dan pasien tuna wicara diidentifikasi dengan
mencocokkan identitas gelang pasien/ KTP dengan identitas pada rekam medis.
3. Pasien dengan kesadaran menurun dan tidak ada keluarga diidentifikasi dengan
mencantumkan Mr X atau Miss X, tanggal, jam masuk Puskesmas dan nomor rekam
medis.
4. Pasien yang tidak punya ekstremitas atas/luka bakar diidentifikasi dengan
menempelkan stiker identitas dibaju pasien dan menempelkan foto pada rekam medis.
5. Pasien yang memiliki hambatan bahasa diidentifikasi dengan mencocokkan nama
pada KTP/gelang identitas pada rekam medis dan didampingi oleh keluarga pasien.

I. ISI GELANG IDENTITAS

Informasi yang tertera pada label gelang identitas meliputi :
 1. Nama lengkap pasien dengan dua nama/dua kata (sesuai identitas resmi:
KTP/SIM/paspor), bila nama pasien hanya satu kata maka di tambahkan Bin atau
Binti, nama tidak boleh di singkat.
2. Tanggal lahir sesuai kartu identitas
J. TINDAKAN/ PROSEDUR YANG MEMBUTUHKAN IDENTIFIKASI
1. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien :
a. Pemberian obat-obatan
b. Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/ prosedur.
c. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
d. Pengambilan sampel lab darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.
e. Penyerahan bayi baru lahir
f. Penyerahan jenazah.
g. Perpindahan pasien antar unit
h. Merujuk pasien ke rumah sakit untuk dilakukan tindakan/ pemeriksaan tertentu,
setelah itu kembali lagi ke UPTD Puskesmas Kopang.
i. Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik (hasil laboratorium hasil)
j. Pembagian makanan.
K. LOKASI PEMASANGAN ALAT IDENTIFIKASI
1. Pemasangan Kalung
Kalung/ name tag berwarna kuning dipasangkan oleh petugas skrining setelah
dilakukan assessment risiko jatuh pada pasien.
2. Pemasangan Gelang identitas :
Semua pasien yang masuk rawat inap, gelang dipasang di ruang gawat darurat dan
tindakan atau ruang bersalin oleh perawat UGD atau bidan.
L. PELEPASAN ALAT IDENTIFIKASI
1. Pelepasan kalung identitas dilakukan oleh petugas setelah semua proses selesai
dilakukan. Proses ini meliputi: proses administratif, pemberian obat-obatan kepada
pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya/
pemberian surat kontrol kepada pasien dan keluarga
2. Pelepasan gelang identitas dilakukan pada saat :
a. Pasien akan pulang.
b. Pasien di rujuk ke RS.
c. Gelang longgar/ rusak (harus segera di ganti yang baru,sesuai dengan prosedur
awal pemasangan gelang).
d. Perubahan identitas melalui registrasi.
e. Pasien meninggal dunia.
f. Status pasien berubah menjadi risiko rendah jatuh melalui assasment ulang risiko
jatuh (gelang risiko jatuh bewarna kuning dilepas, gelang identitas pasien tetap
terpasang).
g. Gelang identitas dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini
meliputi proses administratif, pemberian obat-obatan kepada pasien dan
 pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya/pemberian surat
kontrol kepada pasien dan keluarga.
h. Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-
potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah.
i. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identitas sementara
(saat masih dirawat), misalnya lokasi pemasangan gelang identitas mengganggu
suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang identitas
dipasang kembali (gelang identitas baru).
j. Yang bertugas melepas gelang identitas adalah perawat yang bertanggungjawab
terhadap pasien selama masa perawatan di Puskesmas.
M. EDUKASI KELUARGA
Pada kasus pasien yang tidak menggunakan kalung dan gelang identitas hal ini dapat
dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
1. Menolak penggunaan kalung/gelang identitas
2. Gelang Identitas menyebabkan iritasi kulit/alergi.
3. Gelang identitas terlalu besar
4. Pasien melepas kalung/gelang identitas
World Health Organization (WHO, 2007) menekankan pentingnya peran pasien dan
keluarga sebagai barrier di dalam gerakan keselamatan pasien. Pasien dan keluarga pasien
harus dilibatkan secara aktif dalam proses identifikasi dan menerima edukasi mengenai
pentingnya ketepatan identifikasi pasien. WHO menyarankan materi edukasi standar
untuk pasien dan keluarga meliputi hal-hal sebagai berikut :
1. Penjelasan tentang risiko kesalahan identitas yang mungkin terjadi.
2. Meminta keluarga untuk turut mem-verifikasi identitasnya.
3. Mendorong keluarga untuk berperan aktif dalam keseluruhan proses identifikasi
dan menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan ketepatan jenis layanan yang
mereka terima.
N. TATALAKSANA MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN KONDISI KHUSUS
1. Tatalaksana Identifikasi
a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat,
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis atau pemberian
pengobatan atau tindakan lain.
b. Para staf UPTD Puskesmas Kopang harus mengkonfirmasi identitas pasien
dengan benar dengan melihat gelang identitas pasien dan mencocokkan dengan
rekam medis.
c. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak boleh di gunakan untuk identifikasi.
d. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identitas. Ganti gelang
identitas jika terdapat kesalahan penulisan data.
e. Jika gelang identitas terlepas, segera berikan gelang identitas yang baru.
f. Gelang Identitas harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di Puskesmas
g. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada keluarga pasien
 h. Periksa ulang dua detail data (nama dan tanggal lahir) di gelang identitas sebelum
dipakaikan ke pasien.
i. Verifikasi identitas pasien kepada keluarga/ pengantarnya. Tanya ulang nama
pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien/keluarga dengan data yang tertulis
di gelang identitasnya.
j. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang identitas terpasang dengan baik.
k. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identitas.
l. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang identitas.
m. Gelang identitas harus dipakaikan ulang oleh petugas yang bertugas menangani
pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
n. Pengecualian prosedur Identifikasi dapat dilakukan pada pasien dengan gangguan
jiwa/koma atau pasien dengan keadaan yang khusus,yang sedang tidak ditunggui
oleh keluarganya, dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien
(secara visual saja).
o. Pengecualian prosedur identifikasi juga dapat dilakukan pada kondisi kegawat
daruratan pasien di UGD dengan memperhatikan data pada gelang identitas
pasien (secara visual saja).
p. Identfikasi pada gelang pasien memuat dua data yang relative tidak berubah yaitu
nama dan tanggal lahir, sedangkan pada status pasien untuk kepentingan bagian
rekam medis terdiri atas : nama, tanggal lahir, NIK, alamat dan nomor rekam
medis.
q. Pasien yang mendapat tindakan/ prosedur yang akan dilakukan harus
menggunakan gelang identitas.
2. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Obat-Obatan
Petugas harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan
prosedur, dengan cara:
a. Sebelum memberikan obat pastikan 6 benar pemberian obat telah di lakukan.
b. Mencocokkan gelang identitas dengan rekam medis pasien
c. Periksa dan bandingkan jawaban pasien dengan data pada gelang identitas dan
label obat. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur/ berikan obat.
3. Tatalaksana Identifikasi Pasien sebelum memberikan pengobatan dan
tindakan/prosedur
a. Verifikasi pengobatan/ tindakan/ prosedur yang akan di lakukan
b. Mencocokkan gelang identitas dengan rekam medis pasien
4. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Tindakan Bedah/Penjahitan
a. Petugas harus mengkonfirmasi identitas pasien sesuai prosedur.
b. Jika diperlukan untuk melepas gelang identitas selama dilakukan tindakan,
tugaskanlah seorang perawat untuk bertanggung jawab melepas dan memasang
kembali gelang identitas pasien.
 c. Gelang identitas yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien.
5. Tatalaksana Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus
a. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang identitasnya
berisikan nama ibu, dan nomor rekam medis bayi. Tambahan cara identifikasi
lainnya adalah dengan pemberian sidik kaki bayi dan pemberian data indentitas
bayi yang ditulis dan ditempelkan pada dada bayi yang berisi: nama ibu, PB, BB,
Jam lahir, tanggal lahir dan jenis kelamin dan nomor rekam medis ibu.
b. Gunakan gelang identitas berwarna merah muda (pink) untuk bayi perempuan dan
biru untuk bayi laki-laki.
c. Segera setelah bayi lahir perawat/bidan untuk melaporkan ke bagian pendaftaran
untuk di buatkan gelang identitas bayi, dan segera di pasangkan pada bayi.
d. Pada bayi baru lahir kembar pada gelang identitasnya berisi nama lengkap ibu, di
ikuti angka 1,2,3,dst dan nomor rekam medis bayi (contoh: By.Ny.ester love 1
By.Ny.ester love 2,dst).
e. Penggunaan identitas sementara hanya berlaku pada pasien bayi baru lahir dari
ruang bersalin (poned), setelah bayi lahir petugas ruang kebidanan dan perina
wajib melaporkan dan meminta bagian pendaftaran untuk membuat/memprint
gelang identitas bayi yang baru dan segera di pasangkan pada bayi.
6. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan
a. Pasien dengan risiko jatuh dipasangkan kalung/name tag berwarna kuning
b. Tidak perlu menggunakan gelang identitas, kecuali pasien rawat jalan tersebut
akan rawat inap (opname) untuk gelang identitasnya di pasang oleh perawat
poliklinik.
c. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis/perawat harus
menanyakan identitas pasien berupa nama pasien, data ini harus dikonfirmasi
dengan yang tercantum pada rekam medis pasien atau pada blangko permintaan
pemeriksaan penunjang pasien.
d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.
7. Tatalaksana Identifikasi Pasien dengan nama yang Sama di Ruangan Rawat Inap
a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
b. Berikan label/penanda berupa “HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA YANG
SAMA” yang ditulis dengan pena berwarna merah di lembar pencatatan,lembar
obat-obatan injeksi dan oral, dan lembar tindakan, kartu obat/ kartu
laboratorium/kartu radiologi pasien, serta semua formular permintaan penunjang.
c. Label/stiker bertanda “HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA”
yang di tulis dengan pena warna merah, harus dipasang disampul status/map
pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien.
d. Pasien dengan nama yang sama di ruangan yang sama di berikan tanda
1,2,3,...dibelakang nama pasien yang sama,contoh: Palino 1, Palino 2.
 e. Pasien dengan nama yang sama di rawat pada ruangan dan kamar yang berbeda
kecuali ruangan atau kamar penuh.
8. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui
a. Pasien akan dilabel menurut prosedur UPTD Puskesmas Kopang sampai pasien
dapat diidentifikasi dengan benar, di gunakan inisial Pria (x) / Wanita (Y),
pria/wanita tidak di kenal dan nomor rekam medis. Contoh: Tn.x/ pria tidak di
kenal,nomor rekam medis: 112233, atau Ny.y/ wanita tidak di kenal, nomor rekam
medik: 445566
b. Pasien tidak di ketahui identitasnya dan masuk UGD secara serentak/bersamaan
di gunakan inisial Pria (X) / Wanita (Y), di ikuti numeral sesuai dengan urutan
dan nomor rekam medis. Contoh: Tn.X1, pria tidak di kenal, nomor rekam medis:
667788 , Tn.X2, pria tidak dikenal, nomor rekam medis: 889910 dst.
c. Saat kunjungan berikutnya pasien harus membawa kartu kunjungan, maka pasien
sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identitas baru dengan identitas yang
benar, dan di lakukan perubahan pada data base pasien.
9. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Meninggal
a. Pasien yang meninggal di ruang rawat UPTD Puskesmas Kopang harus
dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang identitas dan surat
penyerahan jenazah (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian).
b. Semua pasien yang telah meninggal gelang identitas di lepas pada saat di serahkan
kepada keluarga.
10. Tata laksana pemasangan gelang
Petugas memasang gelang identitas kepada pasien :
1) Pakaikan gelang identitas di pergelangan tangan pasien yang dominan atau sesuai
kondisi pasien, jelaskan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman
untuk pasien.
2) Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki.
Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang identitas
dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Gelang identitas harus
dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien
sepanjang waktu.
3) Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identitas harus menempel pada dada
pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang
4) Pasang sesuai ukuran pergelangan tangan pasien jangan terlalu ketat atau terlalu
longgar.
5) Pastikan gelang terkunci.

O. TATA LAKSANA PADA KONTRA INDIKASI PEMASANGAN GELANG

1. Didokumentasikan di catatan keperawatan (rekam medis) pasien sebagai bukti (pada
pasien yang alergi dengan bahan gelang).
 2. Label identitas dapat ditempelkan di baju pasien (pada bagian dada) melalui prosedur
yang sama dengan prosedur pemasangan gelang identitas
3. Mengisi dan menanda tangani blangko penolakan, setelah di beri edukasi terlebih
dahulu oleh petugas (pada pasien yang menolak di pasang gelang identitas).
4. Tata laksana apabila terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien
lakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cidera telah dilakukan
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di
tempat yang salah, para klnisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang
penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang
tepat
P. SISTEM PELAPORAN INSIDEN/ KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASI
PASIEN
1. Tim insiden Keselamatan Pasien melakukan pencatatan dan pelaporan yang meliputi
: kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian yang tidak diharapkan (KTD) dan sentinel
events yang terjadi sehubungan dengan kesalahan identifikasi pasien.
2. Pencatatan dan pelaporan insiden mengacu pada Permenkes RI No.11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
3. Hal yang dilaporkan dalam laporan Keselamatan Pasien:
a. Kejadian nyaris cedera
b. Kejadian tidak diharapkan
c. Sentinel events
d. Indikator keselamatan pasien
4. Waktu pelaporan :
a. Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dilaporkan ke Tim Keselamatan
Pasien dalam waktu 2 x 24 jam
b. Indikator keselamatan pasien dilaporkan setiap bulan ke Tim KP
c. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien
harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat (Kepala
Ruang) kemudian melengkapi laporan insidens. Contoh kesalahan yang dapat
terjadi adalah:
1) Kesalahan informasi / data di gelang identitas
2) Tidak adanya gelang identitas di pasien
3) Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis
4) Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
5) Salah memberikan obat ke pasien
6) Pasien menjalani prosedur yang salah
7) Salah pelabelan identitas pada sampel
d. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah:
1) Kesalahan pada administrasi
2) Salah memberikan label
 3) Kesalahan mengisi formular
4) Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis pencatatan yang tidak
benar / tidak lengkap / tidak terbaca
5) Kegagalan verifikasi
6) Kesulitan komunikasi
7) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan
Bahasa
8) Kegagalan untuk pembacaan kembali

Q. REVISI DAN AUDIT

1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurung waktu dua tahun atau sesuai kebutuhan.
2. Rencana audit akan disusun oleh Tim keselamatan pasien. Audit klinis meliputi :
a. Jumlah persentase kejadian pasien tidak terpasang gelang identitas.
b. Jumlah persentase kejadian gelang identitas tidak lengkap atau tidak tepat (nama dan
nomor tanggal lahir) .
R. PENUTUP
Demikian panduan ketepatan identifikasi pasien ini di susun dengan harapan akan dapat
dipakai sebagai panduan untuk identifikasi pasien di UPTD Puskesmas Kopang sehingga
identifikasi pasien yang dilakukan dapat dilakukan dengan tepat sesuai dengan standar yang
sudah ditetapkan

Kepala UPTD Puskesmas Kopang

Dwi Juniarti A.Md.Kep

NIP. 19690601 198903 2 007