TERKENDALI

No. Salinan:

UPTD PUSKESMAS CIPAKU

PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor 16133
Telepon/Faksimile (0251) 8348076
Situs web: https://pkmcipaku.kotabogor.go.id, Email: pkmcipaku@kotabogor.go.id

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CIPAKU
NOMOR: 440/SK-017/ PKM.CPK/ II/2023

TENTANG
PELAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS CIPAKU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPAKU,
Menimbang : a. bahwa dalam memberikan pelayanan klinis pada
pasien, setiap unit pelayanaan yang ada harus
memiliki jenis kegiatan yang dapat dilakukan demi
tercapainya kebutuhan pasien di UPTD Puskesmas
Cipaku;

b. bahwa agar pelayanan klinis yang diberikan pada

pasien telah sesuai dengan kebutuhan pasien, maka
perlu ditetapkan dengan suatu kebijkan oleh kepala
Puskesmas;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,

perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Cipaku tentang Pelayanan Klinis di UPTD
Puskesmas Cipaku;

Mengingat : 1. UU No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

3. UU no.38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;

4. UU No. 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun

2012 tentang Sistem Rujukan;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun

2013 tentang Penanggulangan HIV;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 89 tahun
2015 tentang Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun

2017 tentang Penyelenggaraan Imunisasi;
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 Tahun
2018 tentang Pelayanan Gawat Darurat;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019

tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun
2019 tentang Pelayanan Keperawatan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Puskesmas;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun
2021 tentang Pelayanan Kesehatan
Kehamilan,Melahirkan,Kontrasepsi dan seksual;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPAKU

TENTANG PELAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS
CIPAKU.
Unit Pelayanan Rawat Jalan yang ada di UPTD
Kesatu : Puskesmas Cipaku meliputi: Unit Pelayanan
Pendaftaran, Unit Pelayanan Kajian Awal, Unit Pelayanan
Pengobatan umum, Unit Pelayanan Pasien Infeksius, Unit
Pelayanan Gigi dan Mulut, Unit Pelayanan KIA, KB dan
Imunisasi, Unit Pelayanan Persalinan PONED, Unit
pelayanan Konseling Terpadu, Unit Pelayanan TB Paru,
Unit Pelayanan PDP HIV;

Kedua : Dalam melaksanakan upaya pelayanan pada pasien

mengacu pada Pedoman Internal disetiap Unit Pelayanan;

Ketiga : Pedoman Internal setiap unit pelayanan dapat direvisi

sesuai dengan kebutuhan;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan

dapat diperbaiki apabila terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di Bogor
Pada Tanggal 10 Februari 2023
KEPALA PUSKESMAS CIPAKU

WIDA WIDIAWATI
 LAMPIRAN 1 SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS CIPAKU
NOMOR : 440/SK-017/ PKM.CPK/ II/2023

TENTANG : PELAYANAN KLINIS DI UPTD

PUSKESMAS CIPAKU
TANGGAL : 10 FEBRUARI 2023

PELAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS CIPAKU

I. PENDAFTARAN

A. IDENTIFIKASI PASIEN KEBUTUHAN KHUSUS

Identifikasi pasien kebutuhan khusus adalah suatu proses untuk
menentukan dan memilah pasien dengan kebutuhan khusus seperti resiko
jatuh, pasien disabilitas, pasien dengan perbedaan Bahasa, pasien dengan
resiko alergi obat, pasien Tuna Rungu, pasien Tuna Wicara, Pasien Tuna
Netra, pasien gangguan jiwa, dan gangguan kesadaran. Dengan identifikasi
kita dapat mengetahui penanganan pada pasien kebutuhan khusus dan
dapat membedakan dari pasien yang lainnya.

B. ALUR PELAYANAN PASIEN

Alur pelayanan pasien adalah proses urutan pelayanan pasien di
Puskesmas Cipaku sesuai kebutuhan pasien berdasarkan dengan ketentuan
yang berlaku. Tujuannya agar sejak awal pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan
klinis. Unit Pelayanan pada UPTD Puskesmas Cipaku terdiri dari beberapa
Gedung, yaitu:
1. Gedung A terdiri dari : Poli Non Infeksius (Poli 1 Lansia >60 tahun, Poli
2 (≥ 18 tahun dan <60 tahun), Poli 3 (MTBS dan Anak umur 0 -
<18tahun), Poli Gigi, poli Konseling dan pelayanan penunjang klinis
2. Gedung B terdiri dari : Poli Infeksius (Pasien dengan Batuk Pilek
Demam), Poli TBC, dan Ruang VCT HIV
3. Gedung C terdiri dari : Poli KIA & KB, Ruang Tindakan,dan PONED

II. PELAYANAN

A. PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien
untuk mengumpulkan data dan mengenai keadaan pasien secara paripurna
yang meliputi anamnesis, keluhan, status psikososial, dan pemeriksaan fisik.
Pasien dilakukan skrining di petugas garda depan dan di lakukan pengkajian
awal di meja kajian awal.

B. PELAYANAN MEDIS
Pelayanan medis adalah proses yang harus dilaksanakan sesuai standar
profesi dan dilakukan oleh tenaga yang kompeten. Praktisi klinis diharuskan
untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi. Tujuannya sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk pelayanan klinis dan dalam rangka
perbaikan mutu dan kinerja di Puskesmas Cipaku.
C. ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan adalah serangkaian proses yang terorganisir/
terstruktur untuk mengindentifikasi keluhan, kebutuhan, permasalahan
pasien serta menyelesaikan permasalahan yang dihadapi. Petugas mengisi
asuhan keperawatan pada rekam medis berdasarkan SOAP.Tujuannya untuk
memberikan asuhan keperawatan kepada pasien secara komprehensif.

D. PENDIDIKAN/PENYULUHAN PASIEN
Pendidikan/ Penyuluhan Pasien adalah kegiatan untuk menyampaikan
informasi atau pengetahuan secara luas kepada pasien. Tujuannya adalah
untuk meningkatkan pengetahuan, pemahaman dan cara pandang pasien
tentang kesehatan.

E. PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS

Penyusunan rencana Layanan Medis adalah kegiatan menyusun terapi
atau pengobatan yang akan dilakukan untuk pasien sesuai dengan masalah
kesehatan yang dihadapi pasien agar pasien mendapatkan pengobatan yang
tepat dan maksimal. Proses penyusunan rencana layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata
nilai budaya pasien.
Petugas juga menyusun rencana layanan terpadu dan rencana tindakan
pelayanan pasien dengan melibatkan berbagai unit terkait apabila diperlukan
seperti pelayanan gizi, pelayanan konseling, dan unit penunjang lainnya.
Tujuannya agar pelayanan medis khususnya pengobatan dan terapi yang
akan dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan pasien sesuai dengan
kebutuhan pasien yang bersangkutan.

F. PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT / STABILISASI PASIEN GAWAT

DARURAT
Penanganan pasien gawat darurat adalah suatu pertolongan yang cepat
dan tepat pada pasien untuk mencegah kematian maupun kecacata. Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk penanganan pasien gawat darurat
dan dalam rangka perbaikan mutu dan kinerja di Puskesmas Cipaku.
G. TRIASE
Triase adalah tindakan untuk memilah/mengelompokkan pasien berdasar
beratnya cedera, kemungkinan untuk hidup, dan keberhasilan tindakan
berdasar sumber daya (SDM dan sarana) yang tersedia. Tujuannya adalah
sebagai acuan dalam melaksanakan langkah-langkah triase dan menentukan
prioritas tindakan penanganan pasien sesuai dengan tingkat kegawatan
pasien.

H. RUJUKAN EMERGENCY
Rujukan Emergency adalah suatu proses pengiriman pasien gawat
darurat ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi karena pasien
tidak mampu ditangani saat ini dengan menstabilkan pasien terlebih dahulu.
Tujuannya adalah sebagai acuan penatalaksanaan pengantar rujukan
sampai rumah sakit dengan cepat dan aman.

I. PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN TINDAKAN BEDAH

- Pemberian Anestesi Lokal
Pemberian anestesi lokal adalah tindakan menghilangkan rasa sakit atau
nyeri secara lokal tanpa disertai hilangnya kesadaran. Tujuannya untuk
menghilangkan rasa sakit sementara ketika melakukan tindakan bedah minor
dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.
Pasien mendapatkan informasi yang jelas oleh petugas tentang penyakitnya
melalui Informed Consent.

- Tindakan Pembedahan
Tindakan pembedahan adalah tindakan pengobatan yang dilakukan
dengan cara menyayat untuk membuka atau menampilkan bagian tubuh
yang sakit. Bedah minor adalah pembedahan yang dilakukan secara
sederhana, tidak memiliki resiko terhadap nyawa pasien dan tidak
memerlukan bantuan asisten untuk melakukannya, contohnya membuka
insisi, pembersihan luka, ekstirpasi, eksisi. Tindakan pembedahan yang
dilakukan di Puskesmas Cipaku adalah tindakan bedah minor. Tujuannya
adalah sebagai acuan petugas dalam melakukan tindakan pembedahan.

J. PELAYANAN GIZI
Pelayanan gizi adalah serangkaian kegiatan yang
terorganisir/terstruktur yang memungkinkan untuk identifikasi kebutuhan
gizi dan penyediaan asuhan untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Tujuan
nya sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelayanan gizi yang
terstandar. Pelayanan gizi di puskesmas meliputi pelayanan konseling gizi,
penyediaan makanan pada rawat PONED dan edukasi tentang pembelian
makanan pasien rawat PONED

K. PEMULANGAN PASIEN
Pemulangan pasien merupakan kegiatan yang berhubungan dengan
pemulangan pasien yang telah mendapatkan perawatan dan pengobatan dari
layanan kesehatan. Tujuannya adalah sebagai acuan penerapan langkah-
langkah pemulangan pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan setelah
pemulangan pasien dan telah masuk pada kriteria pemulangan pasien gawat
darurat dan pemulangan ibu bersalin dan bayi. Penanggung jawab
pemulangan pasien adalah tenaga medis (dokter) yang memberikan dan
perawatan kepada pasien yang bersangkutan.
L. PELAYANAN RUJUKAN

Pelayanan rujukan dituju antar pelayanan yang berbeda tingkatan.

Rujukan Eksternal adalah rujukan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah
ke tingkat yang lebih tinggi, dan di lakukan apabila:
- Kondisi pasien berdasarkan kriteria rujukan penyakit
- Pasien membutuhkan pelayanan yang lebih spesifik atau sub spesialistik
- Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan
ketenagaan
- Terdapat rujuk balik dari faskes tingkat yang lebih tinggi. Rujuk balik
adalah suatu proses pelayanan yang di lakukan oleh petugas setelah
mendapatkan surat rujukan baik dari sarana kesehatan atau faskes
lanjutan yang memberikan rujukan ke puskesmas.
Kepala UPTD Puskesmas Cipaku

dr. Wida Widiawati,M.Kes

NIP: 197106182005012003
 LAMPIRAN 2 SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS CIPAKU
NOMOR : 440/SK-017/ PKM.CPK/ II/2023

TENTANG : DAFTAR KASUS GAWAT

DARURAT
TANGGAL : 10 FEBRUARI 2023

DAFTAR KASUS GAWAT DARURAT YANG BIASA DITANGANI

KASUS GAWAT DARURAT

1. Luka Bakar
2. Vulnus Punctum, Lacerasi, Ekskoriasi
3. Diare dengan dehidrasi berat
4. Syok Hipovolemi
5. Hiperemesis gravidarum
6. Kejang Demam
7. Pre eklamsi berat
8. Perdarahan Post Partum (Atonia, Retensio Plasenta)
9. Asfiksia Neonatus
10. Ketuban Pecah Dini

Kepala Puskesmas Cipaku

dr. Wida Widiawati,M.Kes

NIP: 197106182005012003
 LAMPIRAN 3 SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS CIPAKU
NOMOR : 440/SK-017/ PKM.CPK/ II/2023

TENTANG : FORM GENERAL CONSENT

TANGGAL : 10 FEBRUARI 2023

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI

BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap :
……………………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir :
……………………………………………………………………………………………………………
…
Alamat :
……………………………………………………………………………………………………………
…
No. Telepon :
……………………………………………………………………………………………………………
…
Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien
yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis,
saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Cipaku untuk
melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai
prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa
tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan
lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap
prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan
yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan
memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi
kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Cipaku,
akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Cipaku untuk memberikan informasi
terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi
(JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Cipaku untuk memberikan informasi
tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ………………………………………………………………………………………
……………….
b. ………………………………………………………………………………………
……………….
 c. ………………………………………………………………………………………
……………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas
Cipaku melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang
disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut
sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.

Bogor, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

…………………………………………………… ……………………………………………………
….. …..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 LAMPIRAN 4 SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS CIPAKU
NOMOR : 440/SK-017/ PKM.CPK/
II/2023
TENTANG : PELAYANAN ANESTESI
DI PUSKESMAS CIPAKU
TANGGAL : 10 FEBRUARI 2023

PELAYANAN ANASTESI
DI UPTD PUSKESMAS CIPAKU

JENIS ANESTESI
1. Anestesi Lokal

a. Anestesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor yang dapat

dilakukan di Puskesmas Cipaku
b. Preparat yang digunakan adalah Lidocaine 2 % dan Spray Etil Klorida

2. Sedasi Per Oral:

a. Sedasi per oral untuk pasien anak diberikan dengan riwayat kejang
demam, preparat yang digunakan adalah Phenobarbital
b. Sedasi per oral untuk pasien dewasa dengan riwayat kejang, preparat yang
digunakan adalah Phenobarbital

TENAGA KESEHATAN YANG BOLEH MELAKUKAN SEDASI DI UPTD PUSKESMAS

CIPAKU
NO PETUGAS JENIS SEDASI
1 Dokter Umum: Infiltrasi lokal, blok
a. dr. Wida Widiawati
b. dr. Putut Qadar Prihaji
c. dr. Nisa nursahid
d. dr. Agi Prasadhana Hasmi
e. dr. Ahmad Danial
f. dr. Yusrina Nur Rahma
2 Dokter Gigi : Infiltrasi lokal, blok
a. drg. Yanti Gracianti Afrilina
3 Perawat : Infiltrasi lokal
a. Tira Ria Purba, S Kep
b. Dewi Riawati, Amd Kep
c. Maryani, Amd Kep
d. Suprianto, Amd Kep
e. Yadi Riyadilah, Amd Kep
f. Tarlis Irawan,Amd Kep
g. Sri Aina Sherina,Amd Kes
h. Berman J. Sembiring, Amd.Kep
i. Dedeh,Amd.Kep
j. Wati Susilowti ,Amd.Kep
k. Alya Azhari Basuki,Amd.Kep
4 Bidan : Infiltrasi lokal
a. Maria Mahodim, Amd Keb
b. Liana Fajar Ramadhan, S. ST
c. Adinda Bella, Amd Keb
d. Yuni Widiastuti, Amd Keb
e. Rintihan Juang Putri Sary, Amd Keb
f. Siti Hety Nurhaeti, Amd Keb
g. Yellin Cappiokta, Amd Keb
h. Dwi Jayanti Ramadhani, Amd Keb
i. Firda Darmala, Amd Keb
j. Ni Putu Indrawati, Amd Keb
k. Hastina, Amd Keb
l. Nuraida,Amd.Keb
m. Rafida,Amd.Keb
Kepala Puskesmas Cipaku

dr. Wida Widiawati,M.Kes

NIP: 197106182005012003
 LAMPIRAN 6 SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS CIPAKU
NOMOR : 440/SK-017/PKM.CPK/
II/2023
TENTANG : KRITERIA RUJUKAN DI UPTD
PUSKESMAS CIPAKU

TANGGAL : 10 FEBRUARI 2023

KRITERIA RUJUKAN PUSKESMAS CIPAKU

NO DIAGNOSIS KRITERIA RUJUKAN

A KELOMPOK UMUM

1. Tuberkulosis (TB) a. TB dengan komplikasi/keadaan khusus

Paru (TB dengan komorbid) seperti TB pada
orang dengan HIV, TB dengan penyakit
metabolik, TB anak, perlu dirujuk ke
layanan sekunder. Pasien TB yang telah
mendapat advis dari layanan spesialistik
dapat melanjutkan pengobatan di fasilitas
pelayanan primer.
b. Suspek TB – MDR harus dirujuk ke layanan
sekunder.
2. Morbili Perawatan di Rumah Sakit untuk campak
dengan komplikasi (superinfeksi bakteri,
pneumonia, dehidrasi, croup, ensefalitis)

3. Varisella a. Terdapat gangguan imunitas

b. Mengalami komplikasi yang berat seperti
pneumonia, ensefalitis, dan hepatitis.
4. Malaria a. Terjadi perdarahan masif (hematemesis,
melena).
b. Dengan pemberian cairan kristaloid sampai
dosis 15 ml/kg/ jam kondisi belum
membaik.
5. Demam Dengue a. Terjadi perdarahan masif (hematemesis,
melena).
Dan Demam
b. Dengan pemberian cairan kristaloid sampai
Berdarah Dengue
dosis 15 ml/kg/ jam kondisi belum
membaik
c. Terjadi komplikasi atau keadaan klinis
yang tidak lazim, seperti kejang,
penurunan kesadaran, dan lainnya

6. Leptospirosis Pasien segera dirujuk ke pelayanan sekunder

(spesialis penyakit dalam) yang memiliki
 fasilitas hemodialisa setelah penegakan
diagnosis dan terapi awal.

7. Infeksi pada a. Bila intake tidak mencukupi dan anak

Umbilicus mulai tampak tanda dehidrasi.
b. Terdapat tanda komplikasi sepsis.
8. Kandidiasis Mulut Bila kandidiasis merupakan akibat dari
penyakit lainnya, seperti HIV.

9. Lepra a. Terdapat efek samping obat yang serius.

b. Reaksi kusta dengan kondisi:
1. ENL melepuh, pecah (ulserasi), suhu
tubuh tinggi, neuritis.
2. Reaksi tipe 1 disertai dengan bercak
ulserasi atau neuritis.
10. Keracunan makanan a. Gejala keracunan tidak berhenti setelah 3
hari ditangani dengan adekuat.
b. Pasien mengalami perburukan.
Dirujuk ke layanan sekunder dengan
spesialis penyakit dalam atau spesialis
anak.

11. Alergi makanan Pasien dirujuk apabila pemeriksaan uji kulit,

uji provokasi dan eliminasi makanan terjadi
reaksi anafilaksis

12. Exanthematous Drug a. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh,

Eruption termasuk mukosa dan dikhawatirkan akan
berkembang menjadi Sindroma Steven
Johnson.

b. Bila diperlukan untuk membuktikan jenis

obat yang diduga sebagai penyebab :

1. Uji tempel tertutup, bila negatif lanjutan

dengan

2. Uji tusuk, bila negatif lanjutkan dengan

3. Uji provokasi

c. Bila tidak ada perbaikan setelah

mendapatkan pengobatan standar dan
menghindari obat selama 7 hari

d. Lesi meluas

13. Fixed Drug Eruption a. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh,

(FDE) termasuk mukosa dan dikhawatirkan akan
berkembang menjadi Sindroma Steven
Johnson.

b. Bila diperlukan untuk membuktikan jenis

obat yang diduga sebagai penyebab :

1. Uji tempel tertutup, bila negatif lanjutan

dengan
 2. Uji tusuk, bila negatif lanjutkan dengan

3. Uji provokasi

c. Bila tidak ada perbaikan setelah

mendapatkan pengobatan standar dan
menghindari obat selama 7 hari

d. Lesi meluas

14. Reaksi Anafilaktik Kegawatan pasien ditangani, apabila dengan

penanganan yang dilakukan tidak terdapat
perbaikan, pasien dirujuk ke layanan
sekunder.

15. Syok Setelah kegawatan pasien ditangani, pasien

dirujuk ke layanan sekunder.

B DARAH, PEMBENTUKAN DARAH, SISTEM IMUN

16. Anemia a. Anemia berat dengan indikasi transfusi (Hb

< 6 mg%).
b. Untuk anemia karena penyebab yang tidak
termasuk kompetensi dokter layanan
primer, dirujuk ke dokter spesialis penyakit
dalam.
17. HIV/AIDS tanpa a. Rujukan horizontal bila fasilitas untuk
komplikasi pemeriksaan HIV tidak dapat dilakukan di
layanan primer.
b. Rujukan vertikal bila terdapat pasien
HIV/AIDS dengan komplikasi.

18. Limfadenitis a. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6

minggu dirujuk untuk mencari
penyebabnya (indikasi untuk dilaksanakan
biopsi kelenjar getah bening).
b. Biopsi dilakukan bila terdapat tanda dan
gejala yang mengarahkan kepada
keganasan, KGB yang menetap atau
bertambah besar dengan pengobatan yang
tepat, atau diagnosis belum dapat
ditegakkan.
C DIGESTIVE

19. Refluks a. Pengobatan empirik tidak menunjukkan

Gastroesofageal hasil

b. Pengobatan empirik menunjukkan hasil

namun kambuh kembali

c. Adanya alarm simptom:

1. Berat badan menurun

2. Hematemesis melena

3. Disfagia (sulit menelan)

 4. Odinofagia (sakit menelan)

5. Anemia

20. Gastritis a. Bila 5 hari pengobatan belum ada

perbaikan.
b. Terjadi komplikasi.
c. Terjadi alarm simptoms seperti perdarahan,
berat badan menurun 10%
d. dalam 6 bulan, dan mual muntah
berlebihan.
21. Intoleransi Makanan Perlu dilakukan konsultasi ke spesialis
penyakit bila keluhan tidak menghilang
walaupun tanpa terpapar.

22. Malabsorbsi Perlu dilakukan konsultasi ke spesialis

Makanan penyakit dalam untuk mencari penyebab
malabsorbsi kemudian ditatalaksana sesuai
penyebabnya.

23. Demam Tifoid a. Telah mendapat terapi selama 5 hari

namun belum tampak perbaikan.
b. Demam tifoid dengan tanda-tanda
kedaruratan / intake makanan tidak baik

24. Gastroenteritis a.
Tanda dehidrasi berat
(termasuk disentri, b.
Terjadi penurunan kesadaran
kolera dan giardiasis) c.
Nyeri perut yang signifikan
d.
Pasien tidak dapat minum oralit
e.
Tidak ada infus set serta cairan infus di
fasilitas pelayanan
25. Disentri Basiler dan Pada pasien dengan kasus berat perlu dirawat
Disentri Amuba intensif dan konsultasi ke pelayanan sekunder
(spesialis penyakit dalam)

26. Apendisitis Akut Pasien yang telah terdiagnosis harus dirujuk

ke layanan sekunder untuk dilakukan operasi
cito.

27. Perdarahan Saluran Konsultasi ke dokter spesialis terkait dengan

Makan Bagian Atas penyebab perdarahan.

28. Perdarahan Saluran Konsultasi ke dokter spesialis terkait dengan

Makan Bagian penyebab perdarahan.
Bawah

29. Hemoroid Grade 1-2 Jika dalam pemeriksaan diperkirakan sudah

memasuki grade 2-3-4.

30. Hepatitis A a. Penderita Hepatitis A dengan keluhan

ikterik yang menetap tanpa disertai
keluhan yang lain.
b. Penderita Hepatitis A dengan penurunan
kesadaran dengan
 c. kemungkinan ke arah ensefalopati hepatik.

31. Hepatitis B Pasien yang telah terdiagnosis Hepatitis B

dirujuk ke pelayanan sekunder (spesialis
penyakit dalam). Bila kasus tidak membaik
dengan pengobatan adekuat di layanan
primer, segera rujuk ke layanan sekunder
dengan dokter spesialis anak atau dokter
spesialis penyakit dalam

32. Askariasis -

33. Cutaneus Larva Pasien dirujuk apabila dalam waktu 8 minggu

Migrans tidak membaik dengan terapi.

34. Penyakit Cacing -

Tambang

35. Skistosomiasis Pasien yang didiagnosis dengan skistosomiasis

(kronis) disertai komplikasi.

36. Strongiloidiasis Bila ditemukan tanda-tanda yang mengarah

pada sistiserkosis

37. Peritonitis Rujuk ke fasilitas kesehatan sekunder yang

memiliki dokter spesialis bedah.

38. Kolesistitis Pasien yang telah terdiagnosis kolesistitis

dirujuk ke spesialis penyakit dalam,
sedangkan bila terdapat indikasi untuk
pembedahan pasien dirujuk pula ke spesialis
bedah.

D MATA

39. Mata Kering/Dry eye Dilakukan rujukan ke spesialis mata jika

timbul komplikasi.

40. Hordeolum a. Bila tidak memberikan respon dengan

pengobatan konservatif.
b. Hordeolum berulang.
41. Konjungtivitis a. Pada bayi dengan konjungtivitis gonore jika
terjadi komplikasi pada kornea dilakukan
rujukan ke spesialis mata.
b. Konjungtivitis alergi dan viral tidak ada
perbaikan dalam 2 minggu rujuk ke
spesialis mata
c. Konjungtivitis bakteri tidak ada perbaikan
dalam 1 minggu rujuk ke spesialis mata

42. Blefaritis Apabila tidak membaik dengan pengobatan

optimal.
43. Perdarahan Perdarahan subkonjungtiva harus segera
Subkonjungtiva dirujuk ke spesialis mata jika ditemukan
penurunan visus.

44. Benda Asing di Bila terjadi penurunan visus.

Konjungtiva

45. Astigmatism Apabila visus tidak dapat mencapai 6/6.

46. Hipermetropia Rujukan dilakukan jika timbul komplikasi.

47. Miopia ringan Kelainan refraksi yang progresif, tidak maju

dengan koreksi dan tidak maju dengan
pinhole.

48. Presbipia -

49. Katarak pada Pasien a. Indikasi sosial jika pasien merasa

Dewasa terganggu.
b. Jika katarak telah matur dan
membutuhkan tindakan operasi.
c. Jika timbul komplikasi
50. Glaukoma Akut Pada glaukoma akut, setelah dilakukan
penanganan pertama. Pada glaukoma kronik,
dilakukan segera setelah penegakan diagnosis.

E TELINGA

51. Otitis Eksterna a. Pada kasus herpes zoster otikus

b. Kasus otitis eksterna nekrotikan

52. Otitis Media Akut a. Jika indikasi miringotomi.

b. Bila membran tymphani tidak menutup

kembali setelah 3 bulan.

53. Serumen Prop -

F HIDUNG

54. Benda Asing di Pengeluaran benda asing tidak berhasil karena

Hidung perlekatan atau posisi benda asing sulit
dilihat.

G KARDIOVASKULAR
55. Angina Pektoris Dilakukan rujukan ke layanan sekunder
(spesialis jantung/spesialis penyakit dalam)
untuk tatalaksana lebih lanjut

56. Infark Miokard Segera dirujuk setelah mendapatkan terapi

MONACO ke layanan sekunder dengan
spesialis jantung atau spesialis penyakit
dalam

57. Takikardia Segera rujuk setelah pertolongan pertama

dengan pemasangan infus dan oksigen.

58. Gagal Jantung Akut Pasien dengan gagal jantung harus dirujuk ke
dan Kronik fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang
memiliki dokter spesialis jantung atau Sp.
Penyakit Dalam untuk perawatan maupun
pemeriksaan lanjutan seperti ekokardiografi.
Pada kondisi akut, dimana kondisi klinis
mengalami perburukan dalam waktu cepat
harus segera dirujuk Layanan Sekunder (Sp.
Jantung/Sp. Penyakit Dalam) untuk
dilakukan penanganan lebih lanjut.

59. Cardiorespiratory Pasien dirujuk ke spesialis berdasarkan

Arrest kemungkinan penyebab (SpPD, SpJP atau
SpB, dan seterusnya) untuk tatalaksana lebih
lanjut.

60. Hipertensi Esensial a. Hipertensi dengan komplikasi.

b. Resistensi hipertensi.
c. Krisis hipertensi (hipertensi emergensi dan
urgensi).
61. Infark Semua pasien stroke setelah ditegakkan
Serebral/Stroke diagnosis dan diberikan penanganan awal
selanjutnya dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan sekunder yang memiliki dokter
spesialis saraf.

H MUSKULOSKELETAL

62. Fraktur Terbuka Langsung dirujuk dengan tetap mengawasi

tanda vital dan memberikan penanganan awal.

63. Fraktur Tertutup Pasien segera dirujuk ke RS

64. Polimialgia Reumatik Setelah ditegakkan dugaan diagnosis, pasien

dirujuk ke spesialis penyakit dalam.

65. Artritis Reumatoid a. Tidak membaik dengan pemberian obat anti

inflamasi dan steroid dosis
b. rendah.
 c. RA dengan komplikasi.
d. Rujukan pembedahan jika terjadi
deformitas.
66. Artritis, Osteoartritis a. Bila ada komplikasi, termasuk komplikasi
terapi COX 1
b. Bila ada komorbiditas
67. Lipoma a. Ukuran massa > 4 cm dengan pertumbuhan
yang cepat.
b. Ada gejala nyeri spontan maupun tekan.
c. Predileksi di lokasi yang berisiko
bersentuhan dengan pembuluh darah atau
saraf.
I NEUROLOGI

68. Kejang Demam a. Apabila kejang tidak membaik setelah

diberikan obat antikonvulsi.
b. Apabila kejang demam sering berulang
disarankan EEG.
69. Vertigo a. Vertigo vestibular tipe sentral harus segera
dirujuk.
b. Tidak terdapat perbaikan pada vertigo
vestibular setelah diterapi farmakologik dan
non farmakologik.
70. Delirium Bila gejala agitasi telah terkendali, pasien
dapat segera dirujuk ke fasilitas pelayanan
rujukan sekunder untuk memperbaiki
penyakit utamanya.

71. Tetanus a. Bila tidak terjadi perbaikan setelah

penanganan pertama.
b. Terjadi komplikasi, seperti distres sistem
pernapasan.
c. Rujukan ditujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan sekunder yang memiliki dokter
spesialis neurologi.
72. Rabies a. Penderita rabies yang sudah menunjukkan
gejala rabies.
b. Dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
sekunder yang memiliki dokter spesialis
neurologi.
73. Epilepsi Setelah diagnosis epilepsi ditegakkan maka
pasien segera dirujuk ke pelayanan sekunder
yang memiliki dokter spesialis saraf.

74. Status Epileptikus Semua pasien dengan status epileptikus

setelah ditegakkan diagnosis dan telah
mendapatkan penanganan awal segera dirujuk
untuk:

a. Mengatasi serangan

b. Mencegah komplikasi
 c. Mengetahui etiologi

d. Pengaturan obat

75. Migren Pasien perlu dirujuk jika migren terus

berlanjut dan tidak hilang dengan pengobatan
analgesik non-spesifik. Pasien dirujuk ke
layanan sekunder (dokter spesialis saraf).

76. Bells’ Palsy a. Bila dicurigai kelainan supranuklear

b. Tidak menunjukkan perbaikan

77. Tension Headache a. Bila nyeri kepala tidak membaik maka

dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
sekunder yang memiliki dokter spesialis
saraf.
b. Bila depresi berat dengan kemungkinan
bunuh diri maka pasien harus dirujuk ke
pelayanan sekunder yang memiliki dokter
spesialis jiwa.
J PSIKOLOGIS

78. Insomnia Apabila setelah 2 minggu pengobatan tidak

menunjukkan perbaikan, atau apabila terjadi
perburukan walaupun belum sampai 2
minggu, pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan
sekunder yang memiliki dokter spesialis
kedokteran jiwa.

79. Demensia a. Pasien dirujuk untuk konfirmasi diagnosis

dan penatalaksanaan lanjutan.
b. Apabila pasien menunjukkan gejala
agresifitas dan membahayakan dirinya atau
orang lain.
80. Gangguan Campuran Pasien dapat dirujuk setelah didiagnosis
Anxietas dan Depresi mengalami gangguan ini, terutama apabila
gejala progresif dan makin bertambah berat
yang menunjukkan gejala depresi seperti
pasien menolak makan, tidak mau merawat
diri, ada ide/tindakan bunuh diri; atau jika
tidak ada perbaikan yang signifikan dalam 2-3
bulan terapi.

81. Gangguan Psikotik a. Pada kasus baru dapat dirujuk untuk

konfirmasi diagnostik ke fasyankes
sekunder yang memiliki pelayanan
kesehatan jiwa setelah dilakukan
penatalaksanaan awal.
b. Kondisi gaduh gelisah yang membutuhkan
perawatan inap karena berpotensi
membahayakan diri atau orang lain segera
dirujuk setelah penatalaksanaan awal.
 K RESPIRASI

82. Epistaksis a. Pasien dengan epistaksis yang curiga akibat

tumor di rongga hidung atau nasofaring.
a. Epistaksis yang terus berulang.
83. Furunkel Pada -
Hidung

84. Faringitis a. Faringitis luetika.

b. Timbul komplikasi: epiglotitis, abses
peritonsiler, abses retrofaringeal,
septikemia, meningitis, glomerulonefritis,
demam rematik akut.
85. Rhinitis Akut Pasien dengan rhinitis difteri.

86. Rhinitis Alergik a. Bila perlu dilakukan Prick Test untuk

mengetahui jenis alergen.
b. Bila perlu dilakukan tindakan operatif.
87. Rhinitis Vasomotor Jika diperlukan tindakan operatif

88. Tonsilitis Segera rujuk jika terjadi:

a. Komplikasi tonsilitis akut: abses

peritonsiler, septikemia, meningitis,
b. glomerulonephritis, demam rematik akut.
c. Adanya indikasi tonsilektomi.
d. Pasien dengan tonsilitis difteri.
89. Laringitis Indikasi masuk rumah sakit apabila:

a. Usia penderita dibawah 3 tahun.

b. Terdapat tanda sumbatan jalan nafas.
c. Tampak toksik, sianosis, dehidrasi atau
exhausted.
d. Curiga adanya tumor laring.
e. Perawatan di rumah kurang memadai.
90. Bronkitis Akut Pada pasien dengan keadaan umum buruk,
perlu dirujuk ke rumah sakit yang memadai
untuk monitor secara intensif dan konsultasi
ke spesialis terkait.

91. Influenza Bila didapatkan tanda-tanda pneumonia

(panas tidak turun 5 hari disertai batuk
purulen dan sesak napas)

92. Pneumonia Aspirasi Apabila terdapat indikasi untuk dirawat di RS.

Pada pasien anak, yaitu:

a. Ada kesukaran napas.

b. Sianosis.
c. Umur kurang dari 6 bulan.
d. Ada penyulit misalnya: muntah, dehidrasi,
empiema.
e. Diduga infeksi oleh Staphylococcus.
 f. Imunokompromais.
g. Perawatan di rumah kurang baik.
h. Tidak respon dengan pemberian antibiotik
oral.
93. Pneumonia dan a. Kriteria CURB (Conciousness, kadar Ureum,
Bronkopneumonia Respiratory rate>30 x/m,Blood pressure:
Sistolik <90 mmHg dan diastolik <60 mmHg;
masing masing bila ada kelainan bernilai 1).
Dirujuk bila total nilai 2.
a. Untuk anak, kriteria rujukan memakai
Manajemen Terpadu pada Balita Sakit
(MTBS).
94. Pertusis -

95. Asma Bronkial a. Bila sering terjadi eksaserbasi.

b. Pada serangan asma akut sedang dan berat.
c. Asma dengan komplikasi.
L KULIT

96. Miliaria -

97. Veruka Vulgaris a. Diagnosis belum dapat ditegakkan.

b. Tindakan memerlukan anestesi/ sedasi.

98. Reaksi Gigitan Jika kondisi memburuk, yaitu dengan makin

Serangga bertambahnya patch eritema, timbul bula,
atau disertai gejala sistemik atau komplikasi.

99. Herpes Zoster Pasien dirujuk apabila:

a. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari

setelah terapi.
b. Terjadi pada pasien bayi, anak dan geriatri
(imunokompromais).
c. Terjadi komplikasi.
d. Terdapat penyakit penyerta yang
menggunakan multifarmaka
100. Herpes Simpleks a. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari
setelah terapi.
b. Terjadi pada pasien bayi dan geriatrik
(imunokompromais).
c. Terjadi komplikasi.
d. Terdapat penyakit penyerta yang
menggunakan multifarmaka.
101. Skabies Pasien skabies dirujuk apabila keluhan masih
dirasakan setelah 1 bulan pasca terapi

102. Pedikulosis Kapitis Apabila terjadi infestasi kronis dan tidak

sensitif terhadap terapi yang diberikan.
103. Dermatofitosis a. Penyakit tidak sembuh dalam 10-14 hari
setelah terapi.
b. Terdapat imunodefisiensi.
c. Terdapat penyakit penyerta yang
menggunakan multifarmaka.
104. Pitiriasis versikolor / -
Tinea versikolor

105. Pioderma a. Komplikasi mulai dari selulitis.

b. Tidak sembuh dengan pengobatan selama
5-7 hari.
c. Terdapat penyakit sistemik (gangguan
metabolik endokrin dan
imunodefisiensi).

106. Dermatitis Seboroik Apabila tidak ada perbaikan dengan

tatalaksana standar.

107. Dermatitis Atopik a. Dermatitis atopik luas, dan berat

b. Dermatitis atopik rekalsitran atau
dependent steroid
c. Bila diperlukan skin prick test/tes uji tusuk
d. Bila gejala tidak membaik dengan
pengobatan standar selama 4 minggu
e. Bila kelainan rekalsitran atau meluas
sampai eritroderma
108. Dermatitis Numularis a. Apabila kelainan tidak membaik dengan
pengobatan topikal standar.
b. Apabila diduga terdapat faktor penyulit lain,
misalnya fokus infeksi pada organ lain,
maka konsultasi dan/atau disertai rujukan
kepada dokter spesialis terkait (contoh: Gigi
mulut, THT, obsgyn, dll) untuk
penatalaksanaan fokus infeksi tersebut.
109. Liken simpleks Rujukan dilakukan dengan tujuan untuk
kronik mengatasi penyebab lain yang mendasari
(neurodermatitis dengan berkonsultasi kepada psikiatri atau
sirkumkripta) dokter spesialis kulit.

110. Dermatitis Kontak a. Apabila dibutuhkan melakukan patch test.

Alergik (DKA) b. Apabila kelainan tidak membaik dalam 4
minggu pengobatan standar dan sudah
menghindari kontak.
111. Dermatitis Kontak a. Apabila dibutuhkan patch test
Iritan b. Apabila kelainan tidak membaik dalam 4
minggu pengobatan standar dan sudah
menghindari kontak.
112. Napkin Eczema Bila keluhan tidak membaik setelah
(dermatitis popok) pengobatan standar selama 2 minggu.

113. Pitiriasis Rosea -

114. Moluskum a. Tidak ditemukan badan moluskum
Kontagiosum b. Terdapat penyakit komorbiditas yang terkait
dengan kelainan hematologi
c. Pasien HIV/AIDS
115. Urtikaria a. Rujukan ke spesialis bila ditemukan fokus
infeksi.
b. Jika urtikaria berlangsung kronik dan
rekuren.
c. Jika pengobatan first-line therapygagal.
116. Filariasis Pasien dirujuk bila dibutuhkan pengobatan
operatif atau bila gejala tidak membaik dengan
pengobatan konservatif.

117. Luka Bakar Derajat I Rujukan dilakukan pada luka bakar sedang
dan II dan berat

M METABOLIK, ENDOKRIN, DAN NUTRISI

118. Obesitas a. Konsultasi pada dokter spesialis penyakit

dalam bila pasien merupakan obesitas
dengan risiko tinggi dan risiko absolut.
b. Jika sudah dipercaya melakukan modifikasi
gaya hidup (diet yang telah diperbaiki,
aktifitas fisik yang meningkat dan
perubahan perilaku) selama 3 bulan, dan
tidak memberikan respon terhadap
penurunan berat badan, maka pasien
dirujuk ke spesialis penyakit dalam untuk
memperoleh obat-obatan penurun berat
badan.
119. Tirotoksikosis Setelah penanganan kegawatan (pada krisis
tiroid) teratasi perlu dilakukan rujukan ke
layanan kesehatan sekunder (spesialis
penyakit dalam).

120. Hiperglikemia Pasien harus dirujuk ke layanan sekunder

Hiperosmolar Non (spesialis penyakit dalam) setelah mendapat
Ketotik terapi rehidrasi cairan

121. Hipoglikemia Pasien hipoglikemia dengan penurunan

kesadaran harus dirujuk ke layanan sekunder
(spesialis penyakit dalam) setelah diberikan
dekstrose 40% bolus dan infus dekstrose 10%
dengan tetesan 6 jam per kolf.

122. Diabetes Melitus Untuk penanganan tindak lanjut pada kondisi

berikut:

a. DM dengan komplikasi

b. DM dengan kontrol gula buruk

c. DM dengan infeksi berat

d. DM dengan kehamilan
 e. DM type 1

123. Malnutrisi Energi a. Bila terjadi komplikasi, seperti: sepsis,

Protein (MEP) dehidrasi berat, anemia berat,
b. penurunan kesadaran.
c. Bila terdapat penyakit komorbid, seperti:
pneumonia berat.
124. Hiperuricemia-Gout Apabila pasien mengalami komplikasi atau
Arthritis pasien memiliki penyakit komorbid, perlu
dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam.

125. Dislipidemia Perlu dilakukan rujukan jika terdapat

penyakit komorbid yang harus ditangani oleh
spesialis.

N SALURAN KEMIH

126. Infeksi Saluran Jika ditemukan komplikasi dari ISK maka

Kemih dilakukan ke layanan kesehatan sekunder
(spesialis penyakit dalam)

O KESEHATAN WANITA

127. Hiperemesis Pasien dirujuk setelah mendapat penanganan

Gravidarum awal.

128. Kehamilan Normal ● Diabetes melitus : Rujuk untuk

memperoleh pelayanan sekunder
● Penyakit jantung : Konsultasikan dan
rawat atas pengawasan dokter ahli di
tingkat sekunder
● Penyakit ginjal : Konsultasikan dan rawat
atas pengawasan dokter ahli di tingkat
sekunder
● Epilepsi : Nasehati untuk meneruskan
pengobatan
● Pengguna narkoba, obat terlarang dan
bahan adiksi lainnya : Rujuk untuk
perawatan khusus
● Tanda anemia berat dan Hb <70 g/l
:Naikkan dosis besi dan rujuk bila ibu hamil
sesak nafas
● Primigravida : Nasehati untuk melahirkan
di tempat pelayanan kesehatan
● Riwayat still birth/lahir mati :
Konsultasikan dan rawat atas pengawasan
dokter ahli di tingkat sekunder
● Riwayat (validated IUGR= intra uterin
growth retardation) : Konsultasikan dan
rawat atas pengawasan dokter ahli di
tingkat sekunder
 ● Riwayat dirawat untuk eklampsia or pre-
eklampsia : Konsultasikan dan rawat atas
pengawasan dokter ahli di tingkat sekunder
● Riwayat seksio sesaria : Tekankan untuk
melahirkan di rumah sakit
● Hipertensi (>140/90 mm Hg) :
Konsultasikan atas pengawasan dokter ahli
di tingkat sekunder. Rujuk bila mengarah
ke PEB/Eklamsi

Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan

trimester 1 bila ditemukan keadaan di bawah
ini:

a. hyperemesis
b. perdarahan per vaginam atau
spotting
c. trauma

Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan

trimester 2 bila ditemukan keadaan di bawah
ini:

a. Gejala yang tidak diharapkan

b. Perdarahan pervaginam atau
spotting
c. Hb selalu berada di bawah 7 gr/dl
d. Gejala Pre-eklampsia, hipertensi,
proteinuria
e. Diduga adanya fetal growth
retardation (gangguan pertumbuhan
janin)
f. Ibu tidak merasakan gerakan bayi

Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan

trimester 3 bila ditemukan keadaan di bawah
ini:

a. Sama dengan keadaan tanda bahaya

semester 2 ditambah
b. Tekanan darah di atas 130 mmHg
c. Diduga kembar atau lebih

129. Pre-eklampsia Rujuk bila ada satu atau lebih gejala dan
tanda-tanda pre-eklampsia berat ke fasilitas
pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki
dokter spesialis obstetri dan ginekologi setelah
dilakukan tata laksana pada pre-eklampsia
berat.
 130. Anemia Defisiensi a. Anemia yang tidak membaik dengan
Besi pada Kehamilan pemberian suplementasi besi selama 3
bulan
b. Anemia yang disertasi perdarahan kronis,
agar dicari sumber perdarahan dan
ditangani.

131. Ketuban Pecah Dini Tangani dan konsultasi kan pada doker
(KPD) penanggung jawab

132. Persalinan Lama Apabila tidak dapat ditangani di

pelayanan primer atau apabila level
kompetensi SKDI dengan kriteria merujuk
(<3B)

133. Perdarahan Post Jika kadar Hb < 8 g/dl rujuk ke layanan

Partum sekunder (dokter spesialis obstetri dan
ginekologi)

134. Ruptur Perineum Derajat III dan IV Dirujuk ke fasilitas

Tingkat 1-2 pelayanan kesehatan yang memiliki dokter
spesialis obstetri dan ginekologi.

135. Mastitis a. Abses mammae

b. Sepsis

P PENYAKIT KELAMIN

136. Fluor Albus / Vaginal Pasien dirujuk apabila:

discharge Non
a. Tidak terdapat fasilitas pemeriksaan
Gonore
untuk pasangan
b. Dibutuhkan pemeriksaan kultur kuman
gonore
c. Adanya arah kegagalan pengobatan
137. Sifilis Semua stadium dan klasifikasi sifilis harus
dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
memiliki dokter spesialis kulit dan kelamin.

138. Gonore a. Apabila tidak dapat melakukan tes

laboratorium
b. Apabila pengobatan di atas tidak
menunjukkan perbaikan dalam
jangkawaktu 2 minggu, penderita dirujuk
 ke dokter spesialis karena kemungkinan
terdapat resistensi obat.

139. Vaginitis Apabila pengobatan tidak menunjukkan

perbaikan dirujuk ke dokter spesialis

140. Vulvitis Pasien dirujuk ke dokter spesialis kulit dan

kelamin jika pemberian salep Kortison tidak
memberikan respon.

Kepala Puskesmas Cipaku

dr. Wida Widiawati,M.Kes

NIP: 197106182005012003
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS CIPAKU
NOMOR : 440/SK-017/ PKM.CPK/ II/2023
TENTANG : KRITERIA PEMULANGAN PASIEN
TANGGAL : 10 FEBRUARI 2023

KRITERIA PEMULANGAN PASIEN UPTD PUSKESMAS CIPAKU

A. RAWAT JALAN
1. Pasien dalam kondisi stabil
2. Tidak didapatkan tanda-tanda kegawatdaruratan
3. Prognosis baik
4. Mampu minum obat
5. Disarankan kontrol balik ketika obat habis

B. GAWAT DARURAT
1. Pasien dalam kondisi stabil, kesadaran baik (GCS 15)
2. Tidak dalam keadaan kegawatdaruratan yang mengancam jiwa
3. Prognosis pasien baik
4. Mampu meminum obat dan mematuhi petunjuk dokter
5. Apabila terjadi penurunan kondisi, segera Kembali memeriksakan diri
6. Mampu kontrol apabila obat habis

C. PONED
1. Ibu dalam kondisi yang stabil, misal : kontraksi uterus bagus, keras,
perdarahan tidak massive
2. Tanda tanda vital ibu dan bayi dalam batas normal
3. Pasien tidak mengalami demam selama 24 jam tanpa pemberian antipiretik
4. Bayi sudah bisa BAB dan BAK
5. Bayi dapat menyusu dengan baik
6. Tidak ada tanda- tanda komplikasi pada ibu dan bayi
7. Ibu dan keluarga mampu melakukan perawatan secara mandiri dirumah
8. Mampu kontrol apabila obat habis
9. Setiap bayi yang lahir di Puskesmas Cipaku dianjurkan kontrol Kembali 48-
72 jam setelah lahir untuk melakukan Skrining Hipotiroid di Puskesmas

Kepala UPTD Puskesmas CIPAKU

dr. Wida Widiawati,M.Kes

NIP: 197106182005012003
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS CIPAKU
NOMOR : 440/SK-017/ PKM.CPK/ II/2023
TENTANG : JADWAL PELAYANAN UPTD
PUSKESMAS CIPAKU
TANGGAL : 10 FEBRUARI 2023
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS CIPAKU
NOMOR : 440/SK-017/ PKM.CPK/ II/2023
TENTANG : TEMPLATE RUJUKAN ESIR PONED
TANGGAL : 10 FEBRUARI 2023

Asal : puskesmas cipaku

Nama pasien: Ny. X

Umur : … th
Jenis jaminan: BPJS / UMUM
Nama suami : Tn. X
Alamat domisili : ……
Diagnosa: G…P…A… hamil … minggu dengan ……

Alasan dirujuk: ……

Keadaan Umum : …..

Kesadaran: ….
Tensi : …/… mmhg
Nadi : …x/menit
Respirasi: ….x/menit
Suhu : ….°C
TFU : …. cm
DJJ : … x/menit
his : 3x10’30”
v/v Pembukaan … cm ,portio tebal lunak, ketuban (…), kepala hodge …
Oedema kaki (…/…)
Protein urine (…)
HB :…gr%

Posisi pasien di……

wajib di isi
1. Gejala demam : tidak ada
2. Sesak nafas : tidak ada
3. Nyeri tenggorokan : tidak ada
4. Batuk : tidak ada
5. Pilek : tidak ada
6. Riwayat keluar negeri : tidak
7. Kontak dengan orang Covid-19 positif : tidak ada
8. Kontak dengan orang yang baru pulang dari negara terjangkit Covid-19 atau di
wilayah zona merah: tidak
9. Pekerjaan ibu:……
10. Pekerjaan suami : …
11. Keluhan suami : ……
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS CIPAKU
NOMOR : 440/SK-017/ PKM.CPK/ II/2023
TENTANG : FORM INFORMED CONSENT
TANGGAL : 10 FEBRUARI 2023