PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENAKEN
Jl. Yos Sudarso Desa Senaken, Kec. Tanah Grogot Kab. Paser 76251
Telp. 0543-5226867 Email : Pkmsenaken@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SENAKEN

NOMOR: …… TAHUN 2022

TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS DENGAN RAHMAT
TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS SENAKEN,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di

puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa untu menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang
sesuai standar
perlu adanya pembatasan akses kepada petugas maupun karya siswa, hak
akses
mempertimbangkan terhadap kerahasian dan keamanan informasi,
ketentuan
keabsahan tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode
identifikasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan keputusan kepala puskesmas Senaken tentang
pengelolaan rekam medis

Mengingat :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor
HK.01.07/MENKES/413/2020 Tentang Pedoman
Pencegahan
dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga
Kesehatan;
4. Permenkes R.I No.269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Rekam
Medis;
 5. Permenkes No.36 tahun 2012 tentang Rahasia
Kedokteran;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS
PUSKESMAS SENAKEN

Kesatu : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan

klinis di Puskesmas senaken mendapatkan nomor rekam
medis dipelayanan pendaftaran;
Keduan : menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap
isi rekam medis pasien, pengkodean, penyimpanan dan
dokumentasi rekam medis sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Senaken
Pada Tanggal : 18 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SENAKEN,

RISKA ULFAH
 Lampiran
: Keputusan Kepala Puskesmas
PENGELOLAAN REKAM
MEDIS
Nomor : …… TAHUN 2022
Tanggal : 18 Januari 2020
PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS SENAKEN

1. Akses rekam medis

Untuk menjamin kerahasian informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi
terhadap tenaga kesehatan tentu yang memiliki akses terhadap isi rekam
medis pasien
PIHAK INTERNAL
No Tenaga kesehatan di Puskesmas Totikum Jabatan
1. Medis Dokter
2. Keperawatan Bidan
Perawat
3. Farmasi Asisten apoteker
4. Kesehatan masyarakat Sanitarian
Penyuluhan kesehatan
5. Gizi Nutrisionis
6. Teknis medis Petugas loket
7. Laboratorium Petugas lab

PIHAK EKSTERNAL
Pihak-pihak yang berkepentingan dengan dengan izin kepala puskesmas
untuk proses penelitian dengan tidak memberikan informasi ke pihak lain dan
harus menggunakan inisial identitas sosial jika informasi hasil penelitian akan
digunakan untuk kepentingan umum dan Pihak pengadilan atas izin kepala
puskesmas untuk meminjam dalam rangka penyelesaian hukum

2. Isi rekam medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik
pasien, isi rekam medis pasien rawat jalan
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurangkurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
3. Sistem pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :
00 000000
1 2
Keterangan :
1. dua digit pertama : kode desa/wilayah
a. Kode desa senaken : 01
b. Kode desa rantau panjang : 02
c. Kode desa Jone : 03
d. Kode desa tapis : 04
e. Kode desa pulau rantau : 05
f. Kode desa muara pasir : 06
g. Kode desa luar wilayah : 07
h. Kode pesantren : 08
i. Kode kunjuan sekali : 09
2. enam digit kedua : nomor urut pendaftaran pasien

4. Sistem penyimpanan rekam medis

a. Rekam medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor
urut pendaftaran pasien/KK per desa
b. Rekam medis pasien rawat jalan di simpan ke lemari/rak rekam medis
dalam jangka waktu 2 tahun
c. Rekam medis pasien rawat inap di simpan dalam lemari/rak dalam
jangka waktu lima tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat.
d. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut
5. Dokumentasi rekam medis
Pasien yang tedaftar di Puskesmas Totikum dicatat di dalam buku pendaftaran
pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan sesuai
dengan nomor urut

Ditetapkan di : Senaken
Pada Tanggal : 18 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS SENAKEN,

RISKA ULFAH