PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SENEN

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN KRAMAT

KECAMATAN SENEN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

NOMOR : 62 TAHUN 2017

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN KRAMAT

KECAMATAN SENEN
KOTA ADMINISTASI JAKARTA PUSAT

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan perlu ada,
penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang bermutu tinggi
diPuskesmas Kelurahan Kramat;

b. bahwa sehubungan dengan pernyataan butir a di atas,maka dipandang

perlu untuk menetapkan pelayanan Rekam Medis di Puskesmas
Kelurahan Kramat dapat terlaksana dengan baik, adanya kebijakan
Kepala Puskesmas Kelurahan Kramat sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis di Puskesmas Kelurahan
Kramat;

c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b tersebut

diatas,perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Kelurahan
Kramat tentang kebijakan pelayanan rekam medis di Puskesmas
Kelurahan Kramat;.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Puskesmas
4. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 87 tahun 1999
tentang Tata Cara Penyerahan dan Pemusnahan Dokumen Status;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Perekam Medis;
8. Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Nomor :
HK.00.05.1.4.00744 tentang Penggunaan Klasifikasi Internasional
Mengenai Penyakit Rev.10 (ICD-10) di Puskesmas;
9. Surat Edaran Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Nomor :
HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir
Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis;
10. Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006 tentang Manual Rekam
Medis.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KELURAHAN KRAMAT

TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI
PUSKESMAS KELURAHAN KRAMAT.

Kesatu : Memberlakukan Keputusan Kepala Puskesmas Kelurahan tentang

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis yang tercantum dalam lampiran
keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Jakarta

Pada tanggal : 5 Mei 2017

MENYETUJUI,
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN SENEN KELURAHAN KRAMAT
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

KRISTY WATHINI LINA KUSNADI

 Lampiran :KeputusanKepalaPuskesmas
KelurahanKramat Kota Administrasi
Jakarta Pusat
Nomor : 62 tahun 2017
Tanggal : 5 Mei 2017

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

Kebijakan Umum

Mengacu kepada Kebijakan Umum Pelayanan Puskesmas Kelurahan Kramat

Kebijakan Khusus

1. Pendaftaran
a. Setiap pasien Puskesmas Kelurahan Kramat hanya memiliki satu nomor rekam
medis, dan pelayanan rawat jalan.
b. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis atau penunjang medis harus
terdaftar di pendaftaran pasien.
c. Identifikasi pasien dilakukan di pendaftaran dengan mengkonfirmasikan minimal
nama lengkap dan tanggal lahir pasien.
d. Pasien rawat jalan didaftar di loket pendaftaran dan masuk melalui pintu depan.
e. Pencatatan data pelayanan puskesmas dilaksanakan dan terekam dalam sistem
komputerisasi.
2. Informasi hak dan kewajiban pasien dan pelayanan yang ada di puskesmas diberikan
kepada pasien oleh petugas pendaftaran.
3. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
4. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas.
5. Isi Rekam Medis sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien : nama, tanggal lahir, alamat.
b. Tanggal berobat
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan /atau tindakan
f. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; untuk pasien kasus gigi dilengkapi
dengan odontogram
g. Persetujuan tindakan bila diperlukan
6. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima layanan.
7. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan dokter,
dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara
langsung.
8. Penyimpanan berkas rekam medis ( BRM )
a. Di Rekam Medis
1) Berkas Rekam Medis disimpan di tempat yang aman dari kehilangan, akses
orang yang tidak berhak, bahaya api, bebas banjir, dan terlindungi dari
kerusakan karena rayap.
2) Di ruang penyimpanan Berkas Rekam Medis tersedia APAR.
3) Penyimpanan Berkas Rekam Medis pasien rawat jalan disimpan dalam satu
folder di lemari rekam medis.
4) Berkas Rekam Medis disimpan menggunakan sistem nomor urut.
5) Berkas Rekam Medis aktif disimpan 2 tahun sejak kunjungan terakhir
sedangkan Berkas Rekam Medis inaktif jika sudah melewati batas waktu
retensi langsung dimusnahkan.
6) Penyimpanan dan pengambilan Berkam Rekam Medis di tempat penyimpanan
hanya dilakukan oleh petugas loket pendaftaran di bantu petugas terkait.
7) Selain petugas loket pendaftaran atau petugas yang berwenang dilarang masuk
ruang penyimpanan Berkas Rekam Medis.
8) Tempat penyimpanan Berkas Rekam Medis selalu dalam keadaan tertutup, dan
apabila tidak ada petugas di dalamnya selalu dikunci.
b. Di ruang perawatan
 Berkas Rekam Medis disimpan di lemari khusus, apabila diletakkan di meja
harus dalam keadaan terbalik
9. Pendistribusian Berkas Rekam Medis
a. Pendistribusian Berkas Rekam Medis pasien harus dalam keadaan tertutup dan
diantar oleh petugas loket pendaftaran ke unit terkait.
b. Setiap menyerahkan Berka Rekam Medis ke unit lain harus ada bukti serah terima
dengan menggunakan buku ekspedisi.
10. Peminjaman Berkas Rekam Medis
a. Permintaan berkas rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien sedangkan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan peminjaman Berkas
Rekam Medis.
b. Peminjaman berkas rekam medis dilayani pada hari kerja jam 07.30 – 16.00.
c. Berkas rekam medis pasien tidak boleh dibawa keluar Puskesmas Kelurahan Kramat.
1) Peminjaman internal harus seijin penanggungjawab rekam medis. Yang
berhak mengakses Berkas Rekam Medis adalah petugas ruangan, mahasiswa
praktek / magang, Dokter, tenaga kesehatan yang memberi pelayanan kepada
pasien, pimpinan Puskesmas dan tim PMKP.
2) Peminjaman untuk akses klinis (kepentingan medik), dapat mengakses data
administratif dan data medis, dapat dipinjam oleh mahasiswa
praktek/magang, Dokter, tenaga kesehatan yang memberi pelayanan kepada
pasien, pimpinan puskesmas dan tim PMKP.
 3) Peminjaman Berka Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar unit Rekam
Medis kecuali untuk kepentingan asuransi dan audit medik.
d. Peminjaman eksternal dapat diberikan untuk kepentingan pengadilan dengan surat
permintaan dari pengadilan dan dengan persetujuan Kepala Puskesmas Kelurahan
Kramat.
11. Pelepasan informasi medis pasien
a. Bagi pasien yang memerlukan informasi medisnya, dapat diberikan oleh Dokter
secara lisan ataupun tertulis berupa resume medis.
b. Pemberian informasi data medis pasien hanya diberikan kepada pasien sendiri,
orang / badan yang mendapat kuasa dari pasien / keluarga atau wali dengan bukti
tertulis.
c. Permintaan informasi medis pasien lewat telepon dari pihak penanggung
(asuransi/perusahaan) hanya dapat diberikan oleh Dokter.
d. Fotocopy atau legalisir formulir rekam medis yang dapat diberikan adalah hasil
pemeriksaan penunjang, laporan operasi, surat kematian, surat kelahiran.
12. Permintaan data rekam medis dari instansi lain untuk keperluan benchmarking dapat
diberikan dengan persetujuan Kepala Puskesmas Kelurahan Kramat.
13. Pencatatan rekam medis
a. Yang berhak mengisi rekam medis di Puskesmas Kelurahan Kramat adalah Dokter
umum, Dokter gigi, bidan dan perawat yang melayani pasien dan mempunyai SIP di
Puskesmas Kelurahan Kramat. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan
yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan,
Gizi, petugas pendaftaran dan lain sebagainya.
b. Semua tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan
mencatat sesegera mungkin seluruh hasil pelayanan yang diberikan pada lembar
rekam medik yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanggal, nama dan tanda
tangan.
1) Petugas pendaftaran : pada lembar masuk dan keluar untuk mengisi identitas
pasien.
2) Pelaksana medik dan penunjang : pada lembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi ( CPT ), asuhan keperawatan, pengkajian dan lembar penunjang.
3) Dokter : pada lembar masuk dan keluar, CPT, resume medis, pengkajian
medis dan informed consent.
4) Perawat, perawat gigi dan bidan : pada lembar masuk dan keluar untuk
mengisi kode diagnosa dan tindakan ( p/care )
c. Pembetulan dalam pencatatan berkas rekam medis hanya dapat dilakukan dengan
cara mencoret 1 kali tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan (ditip-ex) dan
dibubuhi paraf.
14. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib disertakan pada berkas rekam
medis yang ditetapkan.
15. Berkas rekam medis yang belum lengkap dikembalikan ke bagian masing-masing untuk
dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
 16. Berkas rekam medis yang sudah melewati masa inaktif dilakukan pemusnahan dengan
cara dicacah dan dibuang.
17. Penggunaan simbol / singkatan dalam pencatatan berkas rekam medis harus sesuai
dengan simbol & singkatan yang berlaku dan ditetapkan di Puskesmas Kelurahan Kramat.
18. Statistik dan pelaporan
a. Rekam medis bertanggung jawab untuk menyediakan data atas permintaan data rutin
( laporan berkala ) ataupun tidak rutin ( sesuai permintaan ) yang diperlukan baik
untuk kepentingan internal maupun eksternal Puskesmas Kelurahan Kramat.
b. Permintaan data eksternal diberikan atas persetujuan Kepala Puskesmas Kelurahan
Kramat.
c. Puskesmas memberlakukan pelaporan secara manual.
19. Setiap diagnosa pasien rawat jalan dan dilakukan koding oleh petugas loket dan dokter
dengan menggunakan ICD 10.
20. Alat bantu yang digunakan untuk memahami istilah-istilah medik menggunakan kamus
kedokteran.

MENYETUJUI,
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN SENEN KELURAHAN KRAMAT
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

KRISTY WATHINI LINA KUSNADI