KLINIK

HIMMAH HUSADA KARYA UTAMA

Jl. Sunan Kalijaga No. 233 Telp: 0252201651 Muara Ciujung Timur Rangkasbitung
Kabupaten Lebak Provinsi Banten Email : himmahhusadak@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK HIMMAH HUSADA KARYA UTAMA

NOMOR:21/SK-DIR/HHKU/II/2023
TENTANG
PELAYANAN REKAM MEDIS DI KLINIK HIMMAH HUSADA KARYA UTAMA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR KLINIK HIMMAH HUSADA KARYA UTAMA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan data dan informasi bagi petugas
kesehatan, pengelola sarana, pasien dan pihak terkait diluar organisasi
mengenai penyakit, maka dipandang perlu untuk menyelenggarakan
pelayanan rekam medis sesuai ketentuan perundang undangan yang
berlaku;
b. bahwa penyelenggaraan rekam medis di klinik Himmah Husada Karya
Utama harus mempertimbangkan kerahasiaan data pasien;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Klinik Himmah Husada Karya Utama;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2009

Tentang Klinik;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022
Tentang Rekam Medis;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
Hk.01.07/Menkes/312/2020 Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan
Informasi Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022
tentang Panduan Praktik Klinis (PPK) Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK HIMMAH HUSADA KARYA

UTAMA TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS
Kesatu : Pelayanan Rekam Medis di Klinik Himmah Husada Karya Utama
dilaksanakan berdasarkan ketentuan peraturan perundang undangan yang
berlaku.

Kedua : Direktur Klinik Himmah Husada Karya Utama dapat menetapkan keputusan
bila diperlukan dengan mempertimbangkan kemampuan dan kondisi Klinik
Himmah Husada Karya Utama serta kepatutan yang berlaku.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
dilakukan koreksi apabila ternyata di kemudian hari terdapat perubahan atau
kekeliruan.

Ditetapkan di : Rangkasbitung

Pada Tanggal : 7 Februari 2023

DIREKTUR KLINIK HIMMAH HUSADA

KARYA UTAMA

LELA NURLELA
 lampiran : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK HIMMAH HUSADA
KARYA UTAMA
Nomor : 21/SK-DIR/HHKU/II/2023
Tentang : PELAYANAN REKAM MEDIS DI KLINIK HIMMAH
HUSADA KARYA UTAMA

1. : PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI

Metode identifikasi adalah cara melakukan identifikasi pasien dan identifikasi berkas
/dokumen rekam medis.

1. Identifikasi Pasien.
a. Nomor rekam medis, setiap pasien hanya mendapatkan satu nomor rekam medis
dan digunakan untuk semua kunjungan di Puskesmas Selo.
b. Nama pasien ditulis lengkap dan jelas sesuai kartu identitas pasien.
c. Tempat dan tanggal lahir ditulis dengan metode dd-mm-yy.
d. Umur ditulis dengan angka dan satuan waktu.
e. Jenis kelamin dipilih dengan mencoret yang tidak terpakai atau melingkari
sesuai jenis kelamin pasien.
f. Nama KK ditulis nama Kepala Keluarga sesuai dengan Kartu Keluarga atau
ditulis nama ayah kandung.
g. Pekerjaan ditulis sesuai dengan hasil wawancara dengan pasien.
h. Alamat pasien ditulis dengan lengkap dan benar sesuai dengan kartu identitas
pasien atau domisili pasien.
i. Nomor penjamin diisi dengan nomor kartu jaminan yang dimiliki pasien.

2. : Sistem pelayanan Rekam Medis di Klinik Himmah Husada Karya Utama

meliputi:

a. Sistem Penamaan.
b. Sistem Penomoran.
c. Sistem Distribusi.
d. Sistem Analisa dan Assembling.
e. Sistem Pengkodean
f. Sistem Penjajaran.
g. Sistem Penyimpanan

Sistem-sistem yang digunakan di Unit Pelaksana Teknis Himmah Husada Karya

Utama adalah sebagai berikut:

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan menggunakan nama pasien itu sendiri, bukan nama suami atau
nama kepala keluarga.
2. Sistem Penomoran
Sistem Penomoran menggunakan sistem penomoran unit (Unit Numbering
System).
3. Sistem Distribusi
Sistem Distribusi dilakukan oleh petugas rekam medis diantarkan ke unit
pelayanan masing-masing dengan cepat, tepat dan efisien.
4. Sistem Analisa dan Asembling
 Analisa :

Analisa kelengkapan rekam medis dilakukan setelah berkas rekam medis kembali
ke Unit Rekam Medis. Apabila tidak lengkap,rekam medis dikembalikan kepada
pemeriksa dan dilengkapi 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.

Komponen utama dalam analisis yaitu:

a. dentitas (nama dan nomor rekam medis) pada setiap lembar rekam medis.
b. Autentikasi (tanda tangan dan nama terang pemeriksa) pada setiap tempat
yang ditentukan.
c. Pengisian laporan yang penting( keluhan utama, diagnosis pasien dan terapi).
d. Pendokumentasian yang baik.

Asembling :

Asembling dilakukan setelah rekam medis kembali ke Unit Rekam Medis dengan
urutan:

a. Lembar Rawat Jalan.

b. Lembar Gawat Darurat.
c. Lembar Asuhan Kebidanan.
d. Lembar Asuhan Keperawatan.
e. Lembar kartu ibu.
f. Lembar Tata Laksana Balita Sakit.
g. Lembar persetujuan tindakan kedokteran
h. Surat rujukan
i. Surat rujukan balik.
j. Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium,EKG,USG,dll).
5. Sistem Pengkodean

Sistem Pengkodean sesuai dengan ICD-10 dan ICPC -2 dilakukan oleh dokter,
dokter gigi dan petugas pemeriksa.

6. Sistem Penjajaran

Sistem Penjajaran yang digunakan adalah sistem penjajaran langsung (straight

Numerical Filing)

7. Sistem Penyimpanan

Sistem Penyimpanan dilakukan secara sentralisasi yaitu dengan cara menyatukan

rekam medis pasien rawat jalan, rawat darurat, rawat inap kedalam satu folder
tempat penyimpanan.

3. : Informasi tentang identitas,diagnosis,riwayat penyakit dan riwayat pengobatan

pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter,dokter gigi,tenaga kesehatan
tertentu,petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan;

4. : Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:

a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
 b. Alat bukti dalam proses penegak hukum,disiplin kedokteran dan kedokteran
gigi,dan penegak etika kedokteran dan kedokteran gigi;
c. Keperluan pendidikan dan penelitian;
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan;
e. Data statistik kesehatan;
5. : Informasi tentang identitas,diagnosis,riwayat penyakit dan riwayat pengobatan
pasien dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegak hukum
atas permintaan pengadilan.
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
e. Untuk kepentingan penelitian,pendidikan,dan audit medis,sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
6. : Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaiman dimaksud pada diktum
kedua harus dilakukan secara tertulis kepada Pimpinan Klinik.
7. : PENYIMPANAN REKAM MEDIS
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan / Poli
a. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
b. Setelah batas waktu 5 ( lima ) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis
c. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (Sepuluh) tahun,
terhitung dari tanggal pembatan persetujuan tindakan medis tersebut.

B. Rekam Medis Rawat Inap / RB

a. Rekam medis Pasien Rawat Inap disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien dipulangkan.
b. Setelah batas waktu 5 ( lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis.
c. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka
waktu 10 ( Sepuluh ) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan ringkasan
tersebut.
C. Rekam medis pasien dimasukan kedalam Family Folder dan disimpan pada rak
penyimpanan di Loket pendaftaran.
TENAGA KESEHATAN YANG MEMILIKI AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

TENAGA KESEHATAN KLINIK HIMMAH HUSADA KARYA UTAMA

Dokter Dokter Umum

Dokter Gigi

Keperawatan Bidan
Perawatan

Farmasi Apoteker

Gizi Ahli Gizi

Laboratorium ATLM

ISI REKAM MEDIS

D. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Poli Umum,
Isi Rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang :
a. Identitas Pasien.
b. Tanggal kunjungan dan Stempel Anamnesa.
c. Anamnesa; (Subjektif).
d. Pemeriksaan fisik; (objektif).
e. Diagnosis/masalah;(Assesment)
f. Terapi dan tindakan (Planning)
g. Tandatangan pemeriksa
E. Rekam Medis Poli KIA
a. Identitas
b. Anamnesa-fungsi reproduksi, kehamilan sekarang, riwayat obstetri
c. Vital sign
d. Pemeriksaan antenatal
e. Terapi dan tindakan
f. Paraf petugas
F. Rekam Medis Poli MTBS
a. Identitas
b. Data persalinan
c. Data imunisasi
d. Tanggal kunjungan
 e. Anamnesa
f. Pemeriksaan
g. Diagnosa
h. Terapi dan tindakan
i. Paraf
G. Rekam Medis Pasien Rumah Bersalin
a. Rekam medis untuk pasien Rumah Bersalin sekurang-kurangnya memuat :
b. Identitas Pasien
c. Anamnesa
d. Pemeriksaan
e. Diagnosisa ( datang dan pulang )
f. Terapi
g. Keadaan Pulang
h. Catatan dokter dan catatan Bidan
H. Pendelegasian Membuat rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah atau pendelegasian secara tertulis
dari dokter dan dokter gigi yang menjalani Praktik kedokteran.