KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT HJ BUNDA HALIMAH

NOMOR: 87I/UN3.9.1/2018

TENTANG
KEBIJAKAN TENTANG PENILAIAN BERKAS REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT HJ BUNDA HALIMAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT HJ BUNDA HALIMAH

Menimbang: a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Rumah

Sakit Hj Bunda Halimah, maka diperlukan manajemen
pemberian informasi yang efektif dan efisien;
b. Bahwa agar manajemen informasi dan edukasi yang bermutu
tinggi di Rumah Sakit Hj Bunda Halimah dapat tercapai, perlu
adanya kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi
terkait informasi kondisi pasien Rumah Sakit Hj Bunda
Halimah;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a dan b, perlu ditetapkan kebijakan tentang kewajiban
melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien
Rumah Sakit Hj Bunda Halimah dengan Keputusan Direktur,
sebagai landasan penyelenggaraan pelayanan informasi dan
edukasi di Rumah Sakit Hj Bunda Halimah.
Mengingat: 1. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis;
5. Permenkes No. 36 tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran;
6. PerMenkes No. 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Perekam Medis;

KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB E-PURCHASING

Nomor : 048/SK/DIR/RSHBH/X/2021 DI RUMAH SAKIT HJ. BUNDA HALIMAH BATAM
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HJ BUNDA HALIMAH
TENTANG KEBIJAKAN TENTANG PENILAIAN BERKAS REKAM
MEDIS RUMAH SAKIT HJ BUNDA HALIMAH
PERTAMA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Hj Bunda Halimah tentang Kebijakan
Penilaian Kelengkapan Berkas Rekam Medis
KEDUA : Kebijakan penilaian berkas rekam medis sebagaimana dimaksud dalam
diktum Pertama tercantum dalam lampiran keputusan ini
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan keputusan dilaksanakan
unit terkait
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekurangan dan kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
KELIMA: : Salinan Keputusan ini disampaikan kepada unit/instalasi yang
bersangkutan untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : Batam

Padatanggal : 08 Oktober 2021

Direktur Rumah Sakit Hj. Bunda Halimah Batam

(Dr. dr. Ibrahim, S.H, M.Sc, M. Kn, M.Pd. Ked, Sp. KKLP., FISQua)

KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB E-PURCHASING

Nomor : 048/SK/DIR/RSHBH/X/2021 DI RUMAH SAKIT HJ. BUNDA HALIMAH BATAM
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HJ BUNDA HALIMAH
NOMOR : 87I/UN3.9.1/2018
TANGGAL : 23 Mei 2018
TENTANG : KEBIJAKAN PENILAIAN KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS BATAM

KEBIJAKAN PENILAIAN KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT HJ BUNDA HALIMAH

1. Petugas asembling wajib melakukan penilaian terhadap kelengkapan berkas rekam

medis pasien.
2. Petugas asembling wajib membuat laporan rekapan penilaian kelengkapan berkas
rekam medis kepada kepala unit rekam medis dan informasi kesehatan setiap hari.
3. Kepala unit rekam medis dan informasi kesehatan wajib melaporkan nama dokter
yang tidak melengkapi berkas rekam medis dalam 1 x 24 jam kepada direktur.
4. Kepala unit dapat mengumumkan panggilan dokter melalui interkom / speaker atas
seijin direktur.
5. Formulir rekam medis dikatakan lengkap minimal terisi :
a. Identitas pasien
b. Diagnosa pasien
c. Tindakan / prosedur
d. Nama dan tanda tangan petugas kesehatan
e. Tanggal dan jam pelayanan
f. Nama dan tanda tangan pasien / keluarga
g. Kebutuhan medis pasien
h. Dll.
6. Dokumen yang diminta untuk dilengkapi adalah :
1) Persetujuan umum
2) Persetujuan operasi dan tindakan invasif
3) Persetujuan anastesi dan sedasi
4) Persetujuan transfusi darah dan produk darah
5) Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi
6) Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik
7) Risiko, keuntungan dan anestesi alternative
8) Risiko, keuntuntungan, komplikasi, dan alternative
9) Kebutuhan medis pasien
10) Kebutuhan keperawatan pasien
11) Kajian medis selama 24 jam, di update jika berumur lebih dari 30 hari
12) Kajian keperawatan selama 24 jam
13) Kajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat
14) Kajian medis terdokumentasi sebelum operasi

KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB E-PURCHASING

Nomor : 048/SK/DIR/RSHBH/X/2021 DI RUMAH SAKIT HJ. BUNDA HALIMAH BATAM
 15) Periksa gizi dan fungsional
16) Periksa nyeri saat masuk
17) Kajian ulang pasien meninggal
18) Modifikasi kajian dan kebutuhan khusus
19) Periksa awal untuk rencana keluar rumah sakit
20) Indikator sasaran dari rencana asuhan
21) Kajian tentang kebutuhan pendidikan
22) Kajian pra sedasi
23) Monitoring selama sedasi
24) Kriteria standart kembali
25) Kajian pra anastesi dan pra induksi
26) Daftar obat yang diminum sebelum dirawat
27) Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medis
28) Kejadian tidak diharapkan (adverse events)
29) Kajian meliputi hal hal berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan dan bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima informasi
30) Pencatatan, tanggal, waktu, dari setiap entri data
31) Setiap keterlambatan tindakan
32) Rencana asuhan pada pasien
33) Resume pulang memuat sebagai berikut :
a. Alasan dirawat, diagnosis, penyakit
b. Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diasnotik dan prosedur yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut
34) Rekam medik pasien di rujuk memuat :
a. Nama rumah sakit yang menerima dan nama orang yang menyetujui
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien

KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB E-PURCHASING

Nomor : 048/SK/DIR/RSHBH/X/2021 DI RUMAH SAKIT HJ. BUNDA HALIMAH BATAM
 Ditetapkan di : Batam

Padatanggal : 08 Oktober 2021

Direktur Rumah Sakit Hj. Bunda Halimah Batam

(Dr. dr. Ibrahim, S.H, M.Sc, M. Kn, M.Pd. Ked, Sp. KKLP., FISQua)

KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB E-PURCHASING

Nomor : 048/SK/DIR/RSHBH/X/2021 DI RUMAH SAKIT HJ. BUNDA HALIMAH BATAM