KEPUTUSAN DIREKTUR RS BINA SEHAT MANDIRI

NOMOR: 003/SK-DIR/SKU/VIII/2022

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT SAKIT IBU DAN ANAK METRO HOSPITAL KEBON
JERUK

Menimbang : a.Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan

pasien di rumah sakit, maka dipandang perlu adanya penetapan isi
rekam medis;
b.Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada butir a
perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Metro Hospital Kebon Jeruk selaku Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Metro Hospital Kebon Jeruk;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Metro Hospital Kebon
JerukTentang Kebijakan Isi Rekam Medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Metro Hospital Kebon Jeruk
KEDUA : Isi rekam medis yang diatur adalah isi minimal yang harus dituliskan oleh
petugas pelayanan kesehatan Rumah Sakit Ibu dan Anak Metro Hospital
Kebon Jeruk.
KETIGA : Standar yang digunakan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan
yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan pada keputusan ini, akan dilakukan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 24 Agustus 2022
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Metro
Hospital Kebon Jeruk

dr. Marshella Synthia, MARS

 LAMPIRAN : SK Direktur Rumah Sakit Ibu dan
Anak Metro Hospital Kebon Jeruk

Nomor : 003/SK-DIR/SKU/VIII/2022
Tentang : Isi Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi
informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan
dalam rekam medis sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan
dalam rekam medis sekurang-kurangnya antara lain:

1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu.
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila perlu
9. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat Data untuk pasien gawat darurat yang
harus dimasukkan dalam rekam medis sekurang-kurangnya antara lain:

1. Identitas Pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu.
5. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan/atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut.
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan

o jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;

o kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan

o identitas orang yang menemukan pasien;

Rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai kebutuhan Rekam medis yang dibuat dalam pelayanan di
ambulance atau pengobatan masal sama seperti rekam medis gawat darurat dan
rekam medis disimpan di sarana kesehatan. Rekam medis harus segera dibuat dan
dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi setelah memberikan pelayanan.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 24 Agustus 2022
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Metro
Hospital Kebon Jeruk

dr. Marshella Synthia, MARS