TENTANG
Ditetapkan di : Denpasar
Pada tanggal :
DIREKTUR RSU KASIH IBU DENPASAR
Tanggal : .
Kewajiban petugas untuk mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar, lengkap dan tepat
waktu
1. Jelas adalah : dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan
2. Benar : adalah sesuai dengan bukti diri pasien
3. Lengkap : adalah berkas rekam medis yang diisi secara lengkap sesuai dengan
pedoman
4. Tepat waktu : adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis sesuai dengan batas
waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman (2x24 jam berkas kembali ke Unit rekam
medis, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan dan kembali ke Instalasi rekam
medis, 30 hari semua laporan PA selesai untuk disimpan.)
V. Informasi yang wajib diisi oleh DPJP dalam dokumen rekam medis adalah :
Diagnosa masuk dan keluar rumah sakit
a. Pemeriksaan awal pasien masuk rumah sakit
b. Rencana pelayanan lengkap pasien selama dirawat (care plan medis)
c. Penjelasan DPJP kepada pasien tentang rencana pelayanan dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinan hasil yang tidak diharapkan.
d. Perjalanan penyakit dan instruksi harian dalam catatan perkembangan klinis
terintegrasi.
e. Resume pelayanan medis
VII. Informasi yang wajib diisi oleh staf non keperawatan (farmasi,nutrisi, dll) :
a. Pengkajian khusus (nutrisi, reaksi obat, efek samping obat,fisioterapi dll
NOMOR NAMA FORM & PETUGAS YANG MENGISI & PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
FORM PENGGUNAAN REKAM MEDIS.
RM.1/ FORMULIR Formulir ini di isi oleh dokter, perawat, bidan dan
TINDAKAN/ TINDAKAN petugas lainnya yang melakukan tindakan
RSUKI/2014 MEDIK Identitas pasien ditempel dengan print out barcode,
Formulir ini apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis
digunakan utk dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
mendokumenta Seluruh kolom dilengkapi sesuai dengan judul kolom
sikan seluruh Pencatatan dilakukan segera setelah selesai melakukan
tindakan / tindakan
pelayanan yang
terkait tarif
rumah sakit
RM.3.1 SMF PENYAKIT Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan
/DALAM DALAM lengkap dan jelas.
/RJ /2013 Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan
Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh
perawat,
Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan Nyeri,
Tanda-tanda vital, Pemeriksaan Fisik, diisi oleh dokter.
Kolom Hasil Pemeriksaan penunjang, Diagnosa kerja,
Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, tanda tangan
dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa
RM.3.2/ ASUHAN Formulir ini diisi bidan yang pertama mengkaji pasien
BAYI/RJ KEBIDANAN Identitas pasien ditempel dengan print out barcode,
/2013 BAYI BARU apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis
LAHIR dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Formulir ini Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh
digunakan bidan atau dokter pertama melakukan pengkajian
untuk
mendokumenta A. Data subyektif:
sikan pengkajian 1. Riwayat Prenatal; ditulis dan diberi tanda rumput (√)
asuhan sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
kebidanan Bayi 2. Riwayat Intra natal; ditulis dan diberi tanda rumput
baru lahir (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
3. Faktor resiko infeksi; diberi tanda rumput (√) sesuai
dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
B. Data Obyektif;
1. Kondisi Bayi menit pertama; ditulis dan diberi tanda
rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia
dengan lengkap
2. APGAR SCORE; ditulis data Apparence, Pulse,
Gramace, Activity, Reflex bayi dengan lengkap pada
kolom yang tersedia
3. Keadaan Umum; ditulis sesuai dengan kolom yang
tersedia dengan lengkap
4. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda rumput (√)
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
5. Data Penunjang; laboratorium, dll diisi lengkap
RM.3.2.1/ SMF ANAK Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan
ANAK/RJ/ lengkap dan jelas.
2013 Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan
Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh
perawat,
Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik,Diagnose, Disposisi
dan Terapi diisi oleh dokter yang merawat.
Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa.
RM.3.3/ SMF BEDAH DATA AWAL Rujukan, TANDA VITAL ( Diisi sesuai isian form
BEDAH/RJ/ (Bedah Umum, oleh perawat),
2013 Orthopedi dan RIWAYAT KEPERAWATAN, Keluhan Utama, Psikososial,
Urologi) KEBUTUHAN KOMUNIKASI/ PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
diisi dengan lengkap oleh perawat.
Nutrisi, diisi olehperawat dengan konsul kepada petugas gizi.
Tanda tangan dan nama Perawat diisi oleh perawat yang
melakukan pengkajian awal.
DATA MEDIS (Diisi oleh dokter dengan lengkap dan jelas
dibaca) ANAMNESA, RIWAYAT ALERGI, PENILAIAN NYERI,
PEMERIKSAAN FISIK, STATUS LOKASIS, RENCANA KERJA,
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG, DIAGNOSA ICD-X, TERAPI
Tanda Tangan dan Nama Dokter , DiReview oleh dokter yang
merawat, DISPOSISI.
RM.3.4/ PENGKAJIAN Formulir ini diisi bidan atau dokter yang pertama
OBGYN./RJ KEBIDANAN & mengkaji pasien
/2013 KANDUNGAN Identitas pasien ditempel dengan print out barcode,
GAWAT apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis
DARURAT dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Formulir ini Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh
digunakan bidan atau dokter pertama melakukan pengkajian
untuk A. Data subyektif:
mendokumenta 1. Keluhan utama; tuliskan keluhan yg paling dirasakan
sikan pengkajian oleh pasien saat pengkajian
kebidanan dan 2. Riwayat keluhan; tuliskan keluhan yang dirasakan
kandungan oleh pasien sebelum datang ke rumah sakit
3. Riwayat menstruasi; tuliskan umur menarche, siklus
haid dan jumlah darah haid (dengan menanyakan
berapa kali pasien mengganti pembalut tiap harinya
selama menstruasi), beri tanda rumput (√) pada
kotak yang tersedia tulis sesuai gangguan haid yang
pernah dialami pasien
4. Riwayat perkawinan; beri tanda rumput (√) sesuai
kolom yang tersedia
5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas; ditulis
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
6. Riwayat KB terakhir; ditulis dan diberi tanda rumput
(√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
7. Kehamilan ini; ditulis dan diberi tanda rumput (√)
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap.
8. Riwayat penyakit yang lalu/operasi; ditulis dan
diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang
tersedia dengan lengkap
9. Riwayat alergi ; ditulis dan diberi tanda rumput (√)
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
10. Riwayat penyakit keluarga; ditulis dan diberi tanda
rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia
dengan lengkap
11. Riwayat ginekologi; ditulis dan diberi tanda rumput
(√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
12. Kebutuhan bio, psiko, social, cultural; ditulis dan
diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang
tersedia dengan lengkap
13. Penilaian nyeri; ditulis dan diberi tanda rumput (√)
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
14. Kebutuhan komunikasi dan pengajaran; ditulis dan
diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang
tersedia dengan lengkap
B. Data Obyektif;
1. Pemeriksaan Umum; ditulis dengan lengkap pada
kolom yang tersedia
2. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda rumput
(√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
3. Pemeriksaan kebidanan; ditulis dan diberi tanda
rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia
dengan lengkap
4. Kesimpulan pemeriksaan penunjang; ditulis dengan
lengkap pada kolom yang tersedia
C. Analisa; ditulis diagnose kebidanan sesuai hasil
pengkaijan
D. Penatalaksanaan; ditulis pelaksanaan dan hasil
E. Pernyataan telah diberikan komunikasi, informasi dan
edukasi (KIE); diisi lengkap dan dilengkapi dengan
nama, tanda tangan petugas, pasien/keluarga.
RM.3.4/OB LEMBAR Formulir ini dituliskan oleh bidan atau dokter yang
GYN/RAJAL OBSERVASI menangani pasien
/2013 Kolom tanggal/jam, profesi; diisi lengkap
Kolom Tanda-Tanda Vital diisi data Tekanan Darah,
Frekwensi nadi, suhu, frekwensi pernafasan
Kolom HIS; diisi data kontraksi rahim dalam 10 menit
dengan ditulis lengkap durasinya
Kolom DJJ (denyut jantung janin); diisi data jumlah
denyut jantung janin dalam satu menit, regular/
irregular
Kolom PPV (pengeluaran per vaginam); diisi data
pengeluaran per vaginam; jenis (darah, lendir
bercampur darah, cairan ketuban, lendir, dll), jumlah,
warna, dan bau secara lengkap
Kolom VT (Vaginal Toucher); diisi data lengkap sesuai
urutan VT (Vulva/Vagina, Portio, Pembukaan, Eff, Ket,
Presentasi, denominator, moulage, Penurunan, TT
BK/Tali pusat, kesan panggul)
Kolom intake output; diisi data cairan masuk dan cairan
keluar dengan lengkap
Kolom nama dan paraf; diisi lengkap nama dan paraf
petugas yang melakukan tindakan
RM.3.5/ Jantung & Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
JANTUNG/ Kardiovaskuler Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan fisik ,
RJ/2013 utk Pengkajian Hasil pemeriksaan penunjang diisi oleh dokter dan
pasien di poli perawat secara terintegrasi
jantung Kolom Diagnosa Kardiologis, Terapi/Tindakan, Rencana
Kerja, Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh
dokter yang memeriksa
RM.3.6/ SMF Kolom Rujukan, ALERGI TERHADAP, Penilaian Nyeri,
SARAF/ NEUROLOGI KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN diisi oleh
RJ/2013 perawat poli
Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik , Hasil pemeriksaan
penunjang, DIAGNOSA TOPIS TERAPI / TINDAKAN
DIAGNOSA KERJA DIFERENSIAL DIAGNOSA USUL
PEMERIKSAAN PENUNJANG,DISPOSISI, diisi oleh dokter.
Tanda Tangan dan Nama Dokter diisi oleh dokter yang melakukan
pengkajian.
RM.3.7/ ILMU PENYAKIT Kolom Rujukan, ALERGI TERHADAP, Penilaian Nyeri,
JIWA/ JIWA KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN diisi oleh
RJ/2013 perawat poli.
ANAMNESA, STATUS PSIKIATRI, STATUS INTERNE,
STATUS NEUROLOGI, TERAPI / TINDAKAN, RENCANA
KERJA, DISPOSISI dan Tanda Tangan dan Nama Dokter, diisi oleh
dokter yang mengkaji dengan lengkap dan jelas dibaca.
RM.3.8/ Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan
ILMU PENYAKIT
MATA/ MATA lengkap dan jelas.
RJ/2013 Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan
Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh
perawat,
Kolom anamnesa, Status Opthalmologi, Diagnose, ,
Komplikasi, Disposisi dan Terapi diisi oleh dokter.i
Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa.
RM.3.9/TH SMF TELINGA Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan
T/RJ/2013 HIDUNG lengkap dan jelas.
TENGGOROKAN Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan
Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh
perawat,
Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik,Diagnose, Disposisi
dan Terapi diisi oleh dokter.i
Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa.
RM.3.10/ PENGKAJIAN Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
GIGI DAN GIGI DAN Kolom data Awal, Riwayat Keperawatan, kebutuhan
MULUT/ MULUT komunikasi dan Nutrisi diisi oleh Perawat.
RJ/2013 Tanda tangan dan nama perawat diisi oleh Perawat.
Kolom anamnesa, riwayat alergi, kenyamanan, riwayat
penyakit, riwayat operasi, riwayat pengobatan,
pemeriksaan gigi, diisi oleh dokter.
Kolom Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja,
Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa
RM.3.11/ SMF KULIT & Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
KULIT/ KELAMIN Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan tanda-
RJ/2013 tanda vital, status dermatologi diisi oleh dokter.
Kolom rencana awal, Hasil pemeriksaan penunjang,
Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi,
catatan dan tanda tangan serta nama dokter diisi oleh
dokter yang memeriksa
RM.3.13/ REHABILITASI Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
REHABILITA MEDIS Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan fisik ,
SI MEDIK/ Hasil pemeriksaan penunjang diisi oleh dokter dan
RJ/2013 perawat secara terintegrasi
Kolom Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja,
Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa
RM.4.1/ Diagnosa & Form Diagnosa Keperawatan diisi oleh perawat dengan
INTEG/ Rencana melengkapi rumusan diagnose keperawatan dan
BRSU/2013 Keperawatan memberikan tanda (V) pada kolom pilihan intervensi
yang dilakukan
RM. 4.2/ CATATAN Pendokumentasian dilakukan olek dokter, perawat,
INTEG/ PERKEMBANGA bidan, petugas lain yang menangani pasien
RAJAL/ N TERINTEGRASI Kolom tanggal, jam, profesi diisi oleh petugas yang
2013 Digunakan oleh melakukan pemeriksaan pasien
petugas (dokter, Kolom catatan perkembangan;
bidan, perawat, Teknik SOAP digunakan pada saat; dokter memeriksa
dll) untuk perkembangan kondisi klinis pasien (visite), perawat/
melakukan bidan mengevaluasi kondisi pasien secara formatif
komunikasi (pada saat akan operan pasien antar shift), dan pada
efektif antar tim saat perawat/ bidan melakukan evaluasi sumatif per
kesehatan diagnose keperawatan (baik jatuh tempo kriteria waktu
tujuan, maupun akhir perawatan sewaktu pasien boleh
pulang)
Teknik penulisan SOAP sebagai berikut; S (subyektif)
diisi sesuai keluhan pasien, O (obyektif) diisi data hasil
pengamatan petugas, hasil pengukuran petugas, hasil
pemeriksaan fisik petugas, dan hasil pemeriksaan
penunjang yang diperlukan, A(analisa) diisi dengan
diagnose kebidanan sesuai hasil pengkajian, P
(penatalaksanaan) diisi pelaksanaan dan evaluasi hasil
secara lengkap
Teknik SBAR digunakan pada saat; perawat/dokter
umum/ bidan melaporkan kondisi pasien kepada
dokter spesialis (konsultan/ DPJP), pada saat operan
pasien antar unit, dan pada saat operan pasien antar
rumah sakit
Teknik penulisan SBAR sebagai berikut; S (situation)
ditulis kondisi klinis pasien terkini baik subyektif
maupun obyektif, B (Bakgraound)
kondisi/situasi/tindakan/penyakit yang
melatarbelakangi kondisi pasien saat ini (missal; pasien
post op apendictomy hari pertama…..), A (Assesment)
analisa perawat/dokter umum/bidan berdasarkan S
dan B, dapat ditulis dengan diagnose keperawatan,
diagnosa kebidanan, atau problem klinis sesuai
patologi penyakit pasien, R (Recommendation) ditulis
usulan/saran/masukan tentang penatalaksanaan
pasien lebih lanjut, atau rekomendasi/ saran agar DPJP
segera datang memeriksa kondisi pasien pada saat
emergency.
Kolom instruksi ; diisi sesuai dengan instruksi dokter
dan ditandatangani oleh dokter yang memberikan
instruksi maksimal 1 X 24 jam sejak instruksi diberikan.
Kolom Verifikasi pemberi instruksi (nama dan paraf);
diisi lengkap nama dan paraf petugas yang melakukan
tindakan
NOMOR NAMA FORM & PETUGAS YANG MENGISI & PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
FORM PENGGUNAAN REKAM MEDIS.
RM.1/TIND Form Tindakan Kolom Identitas, Tanggal, Jam, No Registrasi, diisi oleh
AKAN perawat IRD
/IRD/2013 Kolom No, Nama Tindakan, pelaksana, dan paraf diisi
oleh dokter yang memeriksa atau petugas yang
melakukan tindakan
Kolom tarif dan nomor transaksi diisi oleh petugas kasir
RM.3 /TRIAGE /IRD/2013
No Kolom Baris Penjelasan
1 Tanggal Baris 1 Tulis jam datang, jam melakukan triage,dan tanggal
pengkajian
Tulis nama dokter, Perawat yang melakukan pengkajian
triage.
Tulis Institusi/ nama dokter /petugas kesehatan yang
merujuk pasien
2 Indentitas Baris 2 Tulis indentitas lengkap pasien atau tempelkan barkode
bila sudah tersedia.
3 Katagori Baris 1 Centang katagori triage sesuai kondisi pasien dengan
triage kriteria sbb:
Merah : gawat darurat
Kuning : darurat tidak gawat dan gawat tidak darurat
Hijau : tidak gawat dan tidak darurat
Hitam : meniggal
Tulis riwayat alergi terhadap obat-obat tertentu sesuai
pengakuan pasien/keluarga
4 Keluhan Baris 1 Tulis keluhan yang paling dirasakan pada saat kedatangan
utama pasien.
5 Tanda vital Baris 1 Tulis tanda-tanda vital sesuai hasil pengukuran .
Tulis lokasi nyeri bila ada dan lingkari angka
tingkat/derajat nyeri sesuai hasil pengkajian.
Tulis angka skala GCS
6 Diagnose Baris 1 Tulis diagnose sementara bila sudah dilakukan
pemeriksaan oleh dokter
7 Tindak Baris 1 Centang sesuai tindaklanjut yang akan dilakukan
Lanjut terhadap pasien dan lakukan serah terima
Tanda tangan petugas yang melakukan pengkajian
dokter/ perawat triage.
RM.3.1 Pengkajian Awal Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat IRD
/BEDAH Pasien Bedah dengan lengkap dan jelas dibaca
/IRD/2013 Rujukan , Nama keluarga yang bisa dihubungi, Alamat,
Transportasi waktu dating, diisi oleh perawat IRD.
Dokter yang memeriksa, Tanda Tangan Dokter diisi oleh
dokter yg memeriksa.
INFORMASI TRAUMA, RIWAYAT AMPLE, TINDAKAN
PREHOSPITAL, PRIMARY SURVEY, TRAUMA SCORE,
REAKSI PUPIL, SECONDARY SURVEY, PENOMORAN
LOKASI LUKA, RENCANA KERJA DIAGNOSTIK,
KONSULTASI DOKTER SPESIALIS, DIAGNOSA, TERAPI,
HASIL PEMBEDAHAN, DIAGNOSA AKHIR, DISPOSISI diisi
oleh dokter yang memeriksa dengan jelas dan lengkap.
RM.3.1.1 Monitoring Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat IRD
/MONITORI Pengkajian Awal dengan lengkap dan jelas dibaca.
NG Pasien Bedah EVALUASI RESUSITASI DAN MONITORING, URUTAN
/IRD/2013 RESUSITASI. LABORATORIUM, RADIOLOGI diisi oleh
perawat IRD.
Prosedur, MONITORING TANDA VITAL DAN AGD,
MONITORING CAIRAN diisi oleh dokter.
RM.3.2 Pengkajian Awal
/NON Pasien Non
BEDAH/IRD Bedah
/2013
RM.3.2 Pengkajian Awal Kolom Identitas pasien, sumber data, rujukan, nama
/KANDUNG Pasien keluarga, alamat dan nomor telpon dan trasportasi
AN/IRD Kandungan waktu datang diisi oleh bidan
/2013 Kolom data subjektif diisi oleh bidan
Kolom data objektif diisi oleh dokter.
Kolom Analisis diisi oleh Bidan.
RM.5 Catatan Hasil Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat
/HASIL Pemeriksaan poliklinik dengan lengkap dan jelas dibaca.
/IRD/2013 Penunjang Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil
pemeriksaan yg dilakukan.
Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan
yang diperiksa dan dirulis hasilnya.
Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan.
RM. 6 /ASUHAN KEPERAWATAN /IRD/2013
No Kolom Baris Penjelasan
1 Kolom Baris 1 Baris Isi tanggal, jam saat pengkajian.
tanggal 2 Nama dokter yang memeriksa dan perawat yang
melakukan pengkajian
2 Primary Baris 1,2,3,4 Centang/beri tanda rumput pada kotak sesuai kondisi
Survey Baris 4 Baris pasien saat melakukan pengkajian.
4: Reflek mata ditulis tanda positih (+) atau negatif (-) dan
GCS ditulis skala angka sesuai kondisi pasien.
3 Secondar Baris 1,2,3,4: Tulis tanda-tanda vital saat pemeriksaan pertama.
y Survey Baris 1,2 Beri tanda panah pada gambar dan centang dalam
Baris 3: kotak sesuai hasil pengkajian.
Isi numerik berat badan, tinggi sesuai kebutuhan/kalau
diperlukan.
Skala nyeri lingkari pada angka sesuai status nyeri
pasien.
Diagnose Medik: tulis diagnose sesuai hasil pemeriksaan
dokter jaga.
4 Riwayat Baris 1: Baris Tulis penyakit yang pernah diderita sebelumnya ( diluar
Pengobat 2: keluhan saat ini ) dan riwayat pengobatan yang pernah
an dialami.
tulis pengobatan sebelum ke IGD, yang sudah dilakukan
terhadap keluhan saan ini.
5 Masalah Baris 1 Baris Centang masalah keperawatan berdasarkan hasli
Keperaw 2:: pengkajian dan pemeriksaan, baik aktual, potensial
atan /resiko.
Centang rencana keperawatan yang akan dilakukan
sesuai dengan masalah pasien.
6 Monitori Baris 2 Tulis angka sesuai dengan pemantauan pasien dan jam
ng tanda dstnya dilakukan pemantauan.
vital Tulis.
,obat, Tulis angka GCS dan total hasilnya sesuai jam
dan pemantauan.
cairan Gambar bulatan besarnya pupil dan reflek ditulis (+)
GCS atau (-) pada kedua belah mata kiri dan kanan.
AGD Tulis hasil lab yang perlu dipantau dan jam hasil
dilakukan pemeriksaan.
7 Pemberia Baris 1 Tulis nana obat yang diberikan; oral, Injeksi dll, dan
n Obat dstnya dosis dalam miligram. Pada kolom jam tulis jam kalau
obat sudah diberikan.
8 Cairan Baris 1 Tulis jumlah cairan dalam cc/ml cairan yang sudah
Masuk dstnya 9masuk baik oral, lewat NGT selama pemantauan di
IGD.
Tulis jenis cairan/infus dan volume yang sudah masuk .
Bila terpasang lebih dari satu infus tulis pada infus 2.
Tulis total jumlah cairan yang sudah masuk selama
pemantauan di IGD.
Tulis jumlah cairan keluar kalau ada baik dari drain,
muntah ataupun urine.
10 Prosedur Baris 1 Centang disebelah alat medis dan tulis nomor ukuran
dan dstnya alat medis yang terpasang bila ada, jam dilakukan
informasi pemasangan dan petugas yang melakukan tindakan.
Pada kolom lain-lain tulis alat medis yang belum
tercantum.
11 Pemberia Tulis informasi penting yang telah diberikan pada pasien
n atau keluarganya dan mintakan tandatangan pada yang
informasi diberikan informasi. Tulis tandatangan petugas yang
dan melakukan pengkajian.
edukasi
12 Informasi Baris 1 Centang sesuai tindaklanjut pasien
peminda Baris 2 Centang pada kotak bila sudah diberikan dan tulis
han tanggal periksa kembali bila pasien dipulangkan dan
poliklinik/RS/dll tujuan periksa kembali.
13 Pulang Baris 2 Beri informasi pada pasien/keluarga dan cetang kalau
paksa sudah diberikan informasi dan tulis alasannya. Bila tetap
pada pilihan pulang atas permintaan sendiri, lengkapi
dengan surat/blanko pulang paksa.
14 Meningg Baris 2 Tulis jam pasien dinyatakan meniggal oleh dokter jaga,
al causa dari dokter dan jam ditranfer ke ruang jenasah.
15 Minggat Baris 2 Tulis jam pasien diketahui minggat, centang petugas
yang dilaporkan dan tulis nama petugas
16 MRS Baris 2 Tulis jam pemesanan kamar, jam pasien ditranfer ke
ruangan dan nana ruangan yang dituju.
Tanda tangan dan nama jelas petugas yang
mengantar.Lakukan serah terima diruangan tentang
kondisi terkahir pasien, obat, instruksi lanjutan dll.
Bila serah terima sudah dapat diterima , petugas
ruangan yang menerima memberi tandatangan dan tlis
nama terang.
C. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK RAWAT INAP
RM 1./TINDAKAN /BRSU/2013
FORMULIR TINDAKAN MEDIK
Formulir ini digunakan utk mendokumentasikan seluruh tindakan / pelayanan yang terkait
tarif rumah sakit
Formulir ini di isi oleh dokter, perawat, bidan dan petugas lainnya yang melakukan
tindakan
Identitas pasien ditempel dengan print out barcode, apabila print out barcode habis
identitas pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Seluruh kolom dilengkapi sesuai dengan judul kolom
Pencatatan dilakukan segera setelah selesai melakukan tindakan
RM.3/RMK/RI /2013
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT
Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan ringkasan keluar masuk & perpindahan
pasien antar unit
Berisi tentang identitas lengkap pasien seperti, nama pasien, No RM,No Tahunan,umur,jenis
kelamin,agama,nama ayah,nama ibu,nama suami/ istri,pandidikan,cara masuk RS, status
perkawinan, kasus polisi, peserta PHB / ASKES, alamat lengkap, nama penanggung jawab, di
rujuk oleh, ruang atau kelas, tanggal masuk dan jam, tanggal keluar dan jam, tanggal
meninggal dan jam, lama dirawat, nama dokter jaga / poliklinik dokter ruangan disertai paraf
dokter, diagnosa utama, diagnosa tambahan, No Code ( kode diagnose penyakit ), nama
oprasi/ biopsi, keadaan keluar, nama dokter penanggung jawab, dan sebab kematian.
Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) khusus untuk Diagnosa akhir dan keadaan keluar
pasien (kecuali pada pasien dengan APS dan pasien meninggal pada saat DPJP tidak di RSU,
diisi oleh dokter jaga).
1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah disediakan untuk
mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi. Kemudian lanjutkan dengan
mengisi nama ruangan serta lembar form untuk sumber informasi seperti di bawah ini :
B RSU TABANAN RM 5.1 / RENCANA /BRSU/ 2013.
Nama :
RENCANA DAN IMPLEMENTASI Tgl.Lahir : L/P
No RM :
2. Tulis tanggal dibuatnya rencana keperawatan pada kotak di sebelah kanan, dibawah kolom
rencana
Rencana Implementa Rencana Implementa Rencana Implementa Rencana Implementa Rencana Implementa
si si si si si
TANGGA P S M P S M P S M P S M P S M
23/11 2013 24/11 2013 25/11 2013 26/11 2013 27/11 2013
L
3. Lanjutkan dengan melengkapi kolom “rencana” yang ditulis harian hal yang harus
dikerjakan/diinstruksikan. Aplikasi penulisan perencanaan dapat dilakukan oleh perawat jaga
malam/primer saat memulai perawatan di pagi hari. Penulisan instruksi disesuaikan dengan
kebutuhan pasien (sesuai dengan keluhan/diagnose medis/diagnose keperawatan/rencana
awal). Komponen yang ditulis merupakan komponen yang baku untuk perawatan dasar pasien
hospitalisasi. Kalimat/tulisan perintah yang digunakan merupakan modifikasi yang
mempermudah pekerjaan perawat dan singkat mudah dimengerti, seperti @ = dilakukan setiap
(suction @ 8 jam artinya suction dilakukan setiap 8 jam). Untuk hal yang tidak perlu
direncanakan/tidak merupakan kebutuhan pasien, pada kolom rencana ditulis “ – “ (artinya tidak
ada rencana/tidak perlu perhatian khusus).
Implementasi keperawatan ditulis dengan memberikan tanda rumput (√) pada bagian kolom
implementasi sesuai dengan waktu pelaksanaan (pagi, siang, malam). Hal ini merupakan
identifikasi implementasi yang menyatakan bahwa kegiatan sudah dilaksanakan sesuai rencana
harian, namun outcome (hasil) dipertanggungjawabkan dalam “catatan perkembangan
pasien/patient progress note”, chart observasi komprehensif serta blanko observasi lainnya
(blanko pemberian obat oral & injeksi, catatan pemberian infuse dan observasi balance cairan).
Adapun teknis penulisannya adalah :
O2 2 liter/ √ - -
mnt
Suction @ 8 jam √ √ √
Observasi TTV @ 6 √ √ √
jam √
Neurologis GCS @ 6 √ √ √
jam √
Balance @ 24 jam - - √
cairan
Drain Up drain √ - -
Eleminasi - - - -
Personal @ hari √ √ -
Hygiene
Perawatan @ hari √ - -
luka dengan
kompres
NaCl
Perawatan @ hari √ √ -
area sehabis
tertekan mandi
Pasien @ hari √ √ √
Jatuh
IV Site Dex 5 % 20 √ √ √
tts/mnt
Nyeri Observasi √ √ √
@ 8 jam
ROM Kolaborasi √ - -
Fisioterapi
s
Lain-lain
GC @ 4 jam √ √ √
√ √ √
4. Jika ada penurunan kondisi secara signifikan dalam sehari, dalam memerlukan observasi yang
lebih intensif dari kebutuhan awal, maka beri tanda lingkaran merah pada kolom implementasi √
Nyeri Observasi √ √ √
@ 8 jam
5. Tingkat ketergantungan pasien ditulis dengan memberikan tanda rumput (√) pada bagian kolom
SC, PC atau TC sesuai dengan kondisi pasien. Observasi tingkat ketergantungan pasien dilakukan
setiap hari atau jika pasien mengalami perubahan kondisi
Form A ini digunakan saat pelaksanaan edukasi di awal rawat inap (initial edukasi).
Kolom Nama Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi
Tingkat SC PC T SC PC TC SC PC TC SC PC TC SC PC T
ketergantungan C C
pasien √
KolomPenjelasan Lingkari sesuai dengan edukasi yang diberikan dan bila pilihan
tidak tercantum pada tuliskan pada kolom titik-titik yang
tersedia.
1. Dokter Spesialis/ dokter umum/ dokter gigi: Edukasi
diberikan dan ditulis oleh dokter yang merawat/ DPJP
pada saat pasien rawat inap.
2. Nutrisi: Edukasi diberikan dan ditulis oleh ahli gizi
3. Managemen Nyeri: Edukasi diberikan dan ditulis oleh
dokter DPJP dan Tim Nyeri yang terkait
((dokter,perawat/bidan,farmasi,rehabilitasi medis )
4. Penggunaan alat medis : edukasi tentang keamanan dan
keefektifan penggunaan alat medis diberikan oleh IPSRS
5. Farmasi: Edukasi diberikan dan ditulis oleh DPJP dan
atau petugas farmasi.
6. Perawat/ bidan: Edukasi diberikan dan ditulis oleh
Perawat/ bidan yang bertanggung jawab terhadap
pasien
7. Rehabilitasi medis: Edukasi diberikan dan ditulis oleh
petugas Rehabilitasi medis sesuai dengan kebutuhan
pasien.
8. Rohaniawan Care: Edukasi diberikan dan ditulis oleh Tim
Rohaniawan yang telah ditetapkan dan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Form B ini digunakan awal pemberian edukasi di rawat jalan dan sebagai form lanjutan
pemberian edukasi di rawat inap.
KolomNama Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi
1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah disediakan
untuk mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi pasien. Kemudian
lanjutkan dengan mengisi tanggal pengkajian, sumber informasi tersebut serta nama
ruangan pasien dirawat
Nama : I Made Guru
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Umur : 20-07-1972 L/P
No. RM : 423341
Tgl : 12/09 /2013 Ruangan : Dahlia Garing Lembar ke :
Sumber data : (√) Pasien (-) Keluarga (-) Lain-lain
…………………
2. Lanjutkan dengan melengkapi kolom identitas pasien serta keadaan umum. Tulis lengkap
dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau data keluarga pasien.
IDENTITAS PASIEN
Agama : (√) Hindu (-) Islam (-) Protestan (-) Katolik (-) Budha
Pendidikan : (-) Tidak sekolah (√) SD (-) SMP (-) SMA (-) PT
Pekerjaan : (√) Tidak bekerja (-) PNS (-) TNI/Polri (-) Swasta (-) lain-lain
…………………………………
Kewarganegaraan : (√ ) WNI (-) WNA : …………………………
Alamat saat ini : Jalan Kenyeri No. 12 Tabanan
3. Keadaan umum merupakan hasil pemeriksaan fisik yang diperiksa secara langsung
menggunakan bantuan alat seperti tensimeter, thermometer, pulse oksimetri, pengukur
waktu (jam tangan). Keadaan umum pasien didokumentasikan untuk mengetahui kondisi
fisik pasien saat itu juga. Hal yang diperiksa pada keadaan umum pasien adalah :
a. Tingkat kesadaran : pengkajian tingkat kesadaran dilakukan untuk mengetahui fungsi
neurologis dari pasien. Tingkat kesadaran dikaji secara kualitatif dan kuantitatif
1) Pemeriksaan kesadaran secara kualitatif menggunakan pemeriksaan stimulus dan
respon pasien dari terjaga penuh, waspada dan kooperatif sampai tidak berespon
terhadap stimulus eksternal. Respon kesadaran kualitatif adalah sebagai berikut :
a) Compos mentis : sadar penuh, waspada dan kooperatif
b) Apatis : acuh terhadap respon yang diberikan, tidak kooperatif
c) Somnolen : respon mengantuk (rasa malas dan ingin tidur)
d) Coma : tidak ada respon sama sekali terhadap stimulus yang kuat
(nyeri)
2) Pemeriksaan kesadaran secara kuantitatif menggunakan penghitungan skor GCS
(Glasgow Coma Scale) dengan skala numeric dan objektif. Pemeriksaan GCS
dilakukan dari waktu ke waktu, untuk mengetahui perkembangan neurologis secara
akurat dengan skor minimal 3 dan skor maksimal 15.
Scoring penilaian GCS :
b. Saturasi oksigen (SpO2) : saturasi oksigen adalah kandungan oksigen dalam darah
arteri yang terjadi karena adanya afinitas oksihemoglobin. Pengukuran saturasi oksigen
dilakukan untuk mengetahui keadekuatan fungsi pernafasan pasien. Nilai normalnya
95%-100%.
c. Pernafasan : fungsi sistem pernafasan dapat diketahui dengan mengukur jumlah
ekspirasi dan inspirasi paru-paru permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan.
Frekuensi bervariasi sesuai usia : dewasa : 12 – 18 x/mnt; anak : 20 - 30 x/mnt, bayi : 30
– 50 x/mnt.
d. Denyut nadi : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah denyutan
pada bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan
dan indra peraba. Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai
tempat pada tubuh yang merupakan indicator status sirkulasi. Tempat mengukur
denyut nadi pada tubuh adalah temporal (bayi), carotis, brachialis, apical, radialis,
femoralis, popliteal, tibialis anterior, dorsalis pedis. Karakter denyut nadi adalah :
1) Frekuensi :
a) Dewasa : 60 – 80 x/mnt
b) Prasekolah : 80 – 120 x/mnt
c) Bayi : 120 -140 x/mnt
d) Takikardia : frekuensi denyut jantung yang meningkat secara tidak normal
(di atas 100x/mnt untuk usia dewasa)
e) Bradikardia : frekuensi denyut jantung yang melambat di bawah 60 x/mnt
2) Irama
Irama adalah interval regular yang terjadi antara setiap denyut nadi atau jantung.
Irama tidak normal disebut disritmia
3) Kekuatan
Kekuatan/amplitudo nadi menunjukkan volume darah yang diinjeksi ke dinding
arteri pada setiap kontraksi jantung
e. Suhu tubuh : untuk mengetahui nilai termoregulasi tubuh pasien dengan menggunakan
bantuan thermometer. Pengukuran dengan thermometer pada orang dewasa di aksila,
pada bayi dan anak di rectal atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat
akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per oral atau per rectal. Hipertermi/demam
: terjadi karena mekanisme pengeluaran panas, tidak mampu mempertahankan
kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas yang melibatkan peningkatan suhu
tubuh. Hipotermi : penurunan suhu tubuh, pengeluaran panas akibat paparan yang
terus menerus oleh suhu dingin (suhu < 35ºC). Suhu normal dewasa 36° C - 37° C dan
anak 37,5°
f. Tekanan darah : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah
tekanan darah bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan
spignomanometer (tensimeter) dan stetoskop.
Klasifikasi tekanan darah untuk usia dewasa :
4. Riwayat keperawatan terdiri dari : keluhan utama yang ditulis sesuai dengan keluhan yang
dirasakan pasien saat itu juga; Diagnose medis ditulis sesuai dengan diagnose yang
ditegakkan oleh dokter yang ditulis dengan lengkap dan benar (dapat melihat rekam
medis/data sekunder); Riwayat penyakit saat ini adalah keadaan yang menyebabkan
keluhan utama terjadi dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau keluarga
saat itu; Riwayat penyakit terdahulu terdiri dari riwayat MRS sebelumnya, riwayat operasi
dan riwayat penyakit (degenerative) sebagai informasi penting tentang status kesehatan
pasien yang sudah lampau. Serta informasi yang sangat diperlukan tentang riwayat alergi,
untuk mengetahui jenis alergi pasien secara dini.
RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama saat MRS : Badan panas
Riwayat keluhan/penyakit saat ini : Pasien mengeluh badan panas sejak 3 hari yang lalu,
naik turun, panas sering terjadi pada sore hari. Kemarin pasien berobat ke dokter praktek
swasta, mendapat obat Paracetamol 3 x 500 mg dan amoxillin 3 x 500 mg.
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya : (√ ) Tidak (-) Ya, Lamanya :__5__hr, alasan :__operasi usus
buntu____________
b. Riwayat di operasi : (-) Tidak (√) Ya, jenisnya :
___apendictomi______________________________________
c. Riwayat penyakit : (- ) jantung (- ) Hipertensi (- ) DM (- ) Kelainan jiwa (- ) Epilepsi (- )
Stroke (-) Lainnya : ___
d. Riwayat Alergi : (√ ) Tidak (- ) Ya, jenis alergi : (- ) Obat (- ) Makanan (- ) Lain-lain
:_____________________
5. Status psikososial merupakan bagian dari identifikasi hubungan pasien dengan lingkungan
sosialnya, sebagai identifikasi kemampuan penerimaan perawatan selama di rumah sakit
PSIKOSOSIAL
Status Pernikahan : (√ ) single (- ) menikah (- ) cerai, Tinggal bersama keluarga : (√ ) ya
(- ) tidak, jelaskan _____
Riwayat kebiasaan : (- ) merokok (- ) alcohol (-) lain-lain ________ Jenis & jumlah
perhari : _______________
Resiko mencederai diri sendiri : (- ) ya (√ ) tidak
6. Prosedur invasif merupakan informasi mengenai tindakan invasif yang telah dilakukan
kepada pasien yang bertujuan untuk pemantauan fungsi invasif dan resiko infeksi terhadap
prosedur invasif. Data dilengkapi dengan mengisi jenis prosedur invasif dan melengkapi
tempat dilaksanakan serta tanggal dilakukannya prosedur tersebut. Beberapa prosedur
invasif yang harus diperhatikan adalah pemasangan infuse intravena, dower chateter,
tracheostomi, NGT, CVP dan lain-lain
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
( √ ) Infus intravena, dipasang di : ____IRD_____ tanggal : 12/09/13 (-) NGT, dipasang di :
_____tanggal : __/__/__
(- ) Dower chateter, dipasang di : _________ tanggal : __/__/____ (-) CVP, dipasang
di : _____tanggal :__/__/__
(- ) Tracheostomi, dipasang di : ___________tanggal : __/__/____
(- ) Lain-lain : ________________________dipasang di : ______________tanggal :
___/___/_____
7. Kontrol resiko infeksi : merupakan informasi awal tentang status infeksi pasien yang terdiri
dari status diketahui, suspect (dicurigai) atau tidak diketahui mengenai kondisi di bawah ini
:
a) MRSA : Methyl Resistant Staphylococcus Aerus
b) VRE : Vancomycin Resistant Enterobacterium
c) TB : Tuberculosis
d) Infeksi Opportunistik/tropic (HIV/AIDS), dan
e) Lainnya : Herpes, Pneumonial, H5N1, H1N1
Jika terdapat kondisi diatas maka dilakukan pencegahan infeksi tambahan selain
pencegahan standar (additional precaution) yaitu :
Nyeri kronis adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang menetap atau
intermitten dan berlangsung lebih dari enam bulan (Carpenito, 2008). Nyeri kronis adalah
nyeri konstan atau intermitten yang menetap sepanjang suatu periode waktu (Brunner &
Suddarth, 2001). Nyeri kronis adalah situasi atau keadaan pengalaman nyeri yang menetap
atau kontinu selama beberapa bulan/tahunsetelah fase penyembuhan dari suatu penyakit
akut atau injury. Nyeri ini berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan dan
sering dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera spesifik. Karakteristik nyeri kronis
adalah area nyeri tidak mudah diidentifikasi, intensitas nyeri sukar diturunkan, rasa
nyerinya biasanya meningkat, sifatnya kurang jelas dan kemungkinan kecil untuk
sembuh/hilang. Nyeri kronis dikategorikan menjadi dua, yaitu nyeri kronis maligna dan non
maligna. Nyeri kronis maligna dapat digambarkan sebagai nyeri yang berhubungan dengan
kanker atau penyakit-penyakit progresif yang lain, sedangkan nyeri kronis non maligna
biasanya dikaitkan dengan nyeri akibat kerusakan jaringan yang non progresif atau yang
telah mengalami penyembuhan
Alat bantu untuk menilai intensitas atau keparahan nyeri pasien adalah dalam bentuk
angka 0 – 10 (Numerical Rating Scale), dimana 0 menyatakan tidak ada nyeri dan 10
menyatakan nyeri teramat sangat yang tidak tertahankan. Pasien diminta memilih sesuai
derajat nyeri yang dirasakan atau meminta pasien memilih gambar yang ada, gambar yang
menggambarkan derajat nyeri yang dirasakannya (Faces Scale/skala berdasarkan ekspresi
wajah), kemudian petugas melingkari angka sesuai dengan gambar yang ditunjuk oleh
pasien
PENGKAJIAN NYERI
Nyeri : (-) tidak, (√) ya : Lokasi : ......kepala.................
Jenis : (√) akut, (-) Kronis
Masalah Keperawatan : (√) Nyeri Akut (-) Nyeri
Kronis
9. Pengkajian cemas : tingkat kecemasan pasien perlu diidentifikasi untuk memberikan
intervensi dalam mendukung terapi medis dan perawatan. Kecemasan diukur dengan skala
HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale).
Menurut skala HARS terdapat 14 symptom yang nampak pada individu yang mengalami
kecemasan, meliputi :
a. Perasaan cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggung
b. Ketegangan : merasa tegang, gelisah, gemetar, mudah terganggu dan lesu
c. Ketakutan : takut terhadap gelap, terhadap orang asing, bila tinggal sendiri
d. Gangguan tidur : sukar memulai tidur, terbangun pada malam hari, tidur tidak pulas
dan mimpi buruk
e. Gangguan kecerdasan : penurunan daya ingat, mudah lupa dan sulit konsentrasi
f. Perasaan depresi : hilangnya minat, berkurangnya kesenangan pada hobi, sedih,
perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari
g. Gejala somatic : nyeri pada otot-otot dan kaku, gertakan gigi, suara tidak stabil dan
kedutan otot
h. Gejala sensorik : perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan kabur, muka merah dan pucat
serta merasa lemah
i. Gejala kardiovaskuler : takikardi, nyeri di dada, denyut nadi mengeras dan detak
jantung hilang sekejap
j. Gejala pernafasan : rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, sering menarik nafas
panjang dan merasa nafas pendek
k. Gejala Gastrointestinal : sulit menelan, obstipasi, berat badan menurun, mual dan
muntah, nyeri lambung sebelum dan sesudah makan, perasaan panas di perut
l. Gejala urogenital : sering kencing, tidak dapat menahan kencing, aminorea, ereksi
lemah atau impotensi
m. Gejala vegetative : mulut kering, mudah berkeringat, muka merah, bulu roma berdiri,
pusing atau sakit kepala
n. Perilaku sewaktu wawancara : gelisah, jari-jari gemetar, mengkerutkan dahi atau
kening, muka tegang, tonus otot meningkat dan nafas pendek dan cepat
PENGKAJIAN CEMAS
( - ) Perasaan cemas firasat buruk,
takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggung
(√ ) Ketegangan ( - ) Gejala sensorik
( ) Ketakutan ( - ) Gejala kardiovaskuler
(√ ) Gangguan tidur (√) Gejala pernafasan
( - ) Gangguan kecerdasan (√) Gejala urogenital
( - ) Perasaan depresi ( ) Gejala vegetatif
(√ ) Gejala somatic (√) Perilaku sewaktu wawancara
( - ) Gejala sensorik
Ket : ( - ) 0 : tidak ada gejala sama sekali
( - ) 1 : satu dari gejala yang ada
(√) 2 : sedang/separuh dari gejala yang ada
( - ) 3 : berat/lebih dari ½ gejala yang ada
( - ) 4 : sangat berat semua gejala ada
10. Penilaian resiko jatuh : merupakan informasi tentang riwayat jatuh serta dilakukannya
format pengkajian pasien resiko jatuh . Pengkajian ini dilakukan untuk mengidentifikasi
pasien dengan resiko jatuh untuk dilakukan observasi secara ketat sesuai protocol
penanganan pasien resiko jatuh.
Skoring dilakukan dengan benar-benar melihat kondisi pasien saat itu juga
12. Tingkat ketergantungan pasien : ketergantungan adalah suatu keadan dimana individu
perlu akan sesuatu dapat membantu kelangsungan hidupnya. Pada pasien,
ketergantungan dapat terjadi akibat ketidakmampuan menjalani aktivitas kehidupan
sehari-hari secara mandiri. Ketergantungan tersebut diakibatkan oleh kesulitan dalam
beraktifitas meliputi personal hygiene, toileting, berpakaian, mobilisasi, dan
makan/minum. Tingkat ketergantungan ini perlu diidentifikasi untuk mengetahui jumlah
bantuan yang perlu disiapkan oleh perawat dalam merawat pasien.
1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah disediakan
untuk mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi pasien. Kemudian
lanjutkan dengan mengisi tanggal pengkajian, sumber informasi tersebut serta nama
ruangan pasien dirawat
Nama : Gst.Pt.Arya Eka Saputra
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PEDIATRI Tgl Lahir / Umur : 18-06-2013./3 bulan
No. RM : 423531
Tgl : 30/9/2013 Lembar ke :
Ruangan : Anggrek
Sumber data : (-) Pasien (√ ) Keluarga (- )
Lainnya: .....................
2. Lanjutkan dengan melengkapi kolom identitas pasien dan identitas orang tua pasien. Tulis
lengkap dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan orang tua pasien. Serta
informasi yang sangat diperlukan tentang riwayat alergi, untuk mengetahui jenis alergi
pasien secara dini.
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS ORANG TUA
Agama : (√ ) Hindu (- ) Islam (- ) Protestan (- ) Katolik Nama Ayah : Gst. Pt.
(- ) Budha (- ) Lainya.................... Arjawan
Pendidikan : (√ ) Belum Sekolah (- ) PAUD (- ) TK (- ) SD Umur : 1983/30 tahun
(- ) SMP
Kewarganegaraan : (√ ) WNI (- ) WNA : Pekerjaan : Swasta
Riwayat Alergi : Nama Ibu : Dw. Ayu Kd.
(√ ) Tidak (- ) Ya : Jenis alergi : (- ) Obat, (- ) Makanan,
Epi
(- ) Lain-lain : Sebutkan Umur : 1986 / 27
............................................................
tahun
Pekerjaan : Swasta
3. Data Fisik terdiri dari : keluhan utama saat MRS yang ditulis sesuai dengan keluhan yang
dirasakan pasien saat itu juga; Diagnose medis ditulis sesuai dengan diagnose yang
ditegakkan oleh dokter yang ditulis dengan lengkap dan benar (dapat melihat rekam
medis/data sekunder); Riwayat penyakit saat ini adalah keadaan yang menyebabkan
keluhan utama terjadi dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau keluarga
saat itu; Riwayat penyakit terdahulu terdiri dari riwayat MRS sebelumnya, riwayat operasi
dan riwayat kelainan bawaan sebagai informasi penting tentang status kesehatan pasien
yang sudah lampau.
DATA FISIK
Keluhan Utama Saat MRS : mencret 4 kali
Diagnosa Medis Saat Ini : Diare akut + Dehidrasi Ringan Sedang
Riwayat Keluhan/Penyakit Saat Ini : pasien dikeluhkan mencret 4 kali/hari, darah (-),
lendir (-), muntah 3 kali, dan badan panas sejak 3 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya (√ ) Tidak (-) Ya, Lamanya : ......... hari, alasannya :
......................................................
b. Riwayat dioperasi (√ ) Tidak (-) Ya, Jenisnya :
........................................................................................................
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (- ) Jantung, (- ) Nefrotik Syndrome, (- ) Diabetes Mellitus, (-
) Asma. (- ) Epilepsi,
d. (- ) Lainnya: .............................................................................................
4. Riwayat Prenatal terdiri dari lama selama kehamilan dan adakah komplikasi selama
kehamilan
RIWAYAT PRE NATAL
a. Lama Kehamilan : ....38 ..... minggu
b. Komplikasi Kehamilan : …- ………………..
5. Riwayat kelahiran terdiri dari riwayat kelahiran, berat badan lahir, panjang badan serta
orang yang membantu kelahiran
RIWAYAT KELAHIRAN
Riwayat Kelahiran : (√ ) Spontan, (- ) Forcept, (- ) Vacum, (- ) Sectio Caesarea, (- )
Tindakan khusus lain : ………
Berat Badan Lahir : .3000.. gr, Panjang Badan: .....50.... cm
Lahir di bantu oleh : (- ) Dukun, (- ) Bidan, (- ) Dokter, (- ) Lainnya :
……………………………………………….
6. Riwayat post natal terdiri dari lamanya pemberian ASI, usia mulai pemberian makanan
tambahan, riwayat imunisasi, tumbuh kembang
RIWAYAT POST NATAL
Pemberian ASI sampai umur : ....-.... bulan, Makanan tambahan mulai umur : belum
karena pasien berumur 3 bulan
Riwayat Imunisasi :
(√ ) BCG (√ ) Hepatitis B I (- ) DPT I
(- ) Campak
(√ ) Polio I (√ ) Hepatitis B II (- ) DPT II
(- ) MMR
(√) Polio II (- ) Hepatitis B III (- ) DPT III
(- ) HIB
(-) Polio II (- ) Varicela (- ) Typhus
(- ) Influensa
Tumbuh Kembang :
Tengkurap : .......... 3............... bulan Berdiri : .........-........... bulan
Merangkak : ...........-..............bulan
Duduk : .........-................ bulan Berjalan : ........-............ bulan
Masalah Keperawatan : ( - ) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
7. Keadaan umum merupakan hasil pemeriksaan fisik yang diperiksa secara langsung
menggunakan bantuan alat seperti tensimeter, thermometer, pulse oksimetri, pengukur
waktu (jam tangan). Keadaan umum pasien didokumentasikan untuk mengetahui kondisi
fisik pasien saat itu juga. Hal yang diperiksa pada keadaan umum pasien adalah :
a. Tingkat kesadaran : pengkajian tingkat kesadaran dilakukan untuk mengetahui fungsi
neurologis dari pasien. Tingkat kesadaran dikaji secara kualitatif dan kuantitatif
1) Pemeriksaan kesadaran secara kualitatif menggunakan pemeriksaan stimulus dan
respon pasien dari terjaga penuh, waspada dan kooperatif sampai tidak berespon
terhadap stimulus eksternal. Respon kesadaran kualitatif adalah sebagai berikut :
e) Alert : sadar penuh, waspada dan kooperatif
f) Verbal : respon verbal
g) Pain : respon nyeri
h) Unresponsive : tidak ada respon sama sekali terhadap stimulus yang kuat
(nyeri)
2) Pemeriksaan kesadaran secara kuantitatif menggunakan penghitungan skor GCS
(Glasgow Coma Scale) dengan skala numeric dan objektif. Pemeriksaan GCS
dilakukan dari waktu ke waktu, untuk mengetahui perkembangan neurologis secara
akurat dengan skor minimal 3 dan skor maksimal 15.
Scoring penilaian GCS :
3) Kekuatan
Kekuatan/amplitudo nadi menunjukkan volume darah yang diinjeksi ke dinding
arteri pada setiap kontraksi jantung
Alat bantu untuk menilai intensitas atau keparahan nyeri pasien adalah dalam bentuk
angka 0 – 10 (Numerical Rating Scale), dimana 0 menyatakan tidak ada nyeri dan 10
menyatakan nyeri teramat sangat yang tidak tertahankan. Pasien diminta memilih sesuai
derajat nyeri yang dirasakan atau meminta pasien memilih gambar yang ada, gambar yang
menggambarkan derajat nyeri yang dirasakannya (Faces Scale/skala berdasarkan ekspresi
wajah), kemudian petugas melingkari angka sesuai dengan gambar yang ditunjuk oleh
pasien
NYERI/ KENYAMANAN
Nyeri : ( √ ) tidak, (- ) ya : Lokasi :.............................
Jenis : ( - ) akut, ( - ) Kronis
Masalah Keperawatan : ( ) Nyeri akut
( ) Nyeri kronis
15. Pernafasan : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap kesulitan bernafas, untuk
mengetahui intervensi sementara yang diberikan untuk
Masalah kesulitan : bernafas,
Keperawatan mengetahui
Nyeri Akut
jumlah oksigen yang diberikan serta jenis danNyeri caraKronis
pemberian sebagai data awal untuk
melanjukan intervensi.
PERNAFASAN
Kesulitan Bernafas : (√ ) Tidak, ( - ) Ya : Memakai O2 ....lt menit dengan:( ) Nasal Canule (
) Sungkup ( ) Re-Breathing Mask
Masalah Keperawatan : (- ) Gangguan pertukaran gas ( - ) Ketidakefektifan pola nafas (-
) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (- ) Lainnya :
____________________________________________________________
16. Kemampuan makan dicantumkan keluhan saat makan, kesulitan menelan, diet khusus,
serta adanya pembatasan cairan
KEMAMPUAN MAKAN
( √ ) Tidak ada keluhan, (- ) Kesulitan Menelan, (- ) Diet Khusus, (- ) pembatasan cairan. Ket
: .......................................
(- ) Lain-lain : _____________________________________________
Masalah Keperawatan : (- ) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan (- )
Kekurangan volume cairan
( - ) Lainnya :
_________________________________________________________________________
_______
17. Penilaian resiko jatuh : merupakan informasi tentang riwayat jatuh serta dilakukannya
format pengkajian pasien resiko jatuh . Pengkajian ini dilakukan untuk mengidentifikasi
pasien dengan resiko jatuh untuk dilakukan observasi secara ketat sesuai protocol
penanganan pasien resiko jatuh. Skoring dilakukan dengan benar-benar melihat kondisi
pasien saat itu juga
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY
Paramater Kriteria Skor Skorin
g
Umur Di bawah 3 tahun 4 4
3 – 7 tahun 3 -
7 – 13 tahun 2 -
> 13 tahun 1 -
Jenis Laki-laki 2 2
Kelamin Perempuan 1 -
Kelainan Neurologi 4 -
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran 3 3
Diagnosa nafas, Dehudrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop /
Sakit Kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku 2 -
Diagnosa Lain 1 -
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3 -
Kognitif Lupa keterbatasan 2 -
Mengetahui kemampuan diri 1 -
Faktor Pasien menggunaan alat bantu atau box atau 3 -
Lingkungan mebel
Pasien berada di tempat tidur 2 2
Di luar ruang rawat 1 -
Respon Terhadap Dalam 24 jam 3 -
Operasi / obat Dalam 48 jam riwayat jatuh 2 -
penenang/ efek >48 jam 1 -
anastesi
Penggunaan obat Bermacam-macam obat yang digunakan: 3 -
Obat sedatif (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik,
barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan,Laksans/Diuretika, Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2 -
Pengobatan lain 1 1
TOTAL 12
Tingkat Risiko : Skor 7-11 : Risiko Rendah untuk Jatuh, Skor ≥ 12 Risiko Tinggi untuk Jatuh,
Skor Minimal : 7,
Skor Maksimal : 23
Masalah Keperawatan : (√ ) Risiko Jatuh
18. Integritas kulit : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap ada atau tidaknya masalah
pada kulit serta ada atau tidaknya luka berikut lokasinya sehingga dapat ditetapkan
intervensi perawatan luka
INTEGRITAS KULIT
(√ ) tidak ada masalah (- ) rash (- ) lesi (- ) memar (- ) pucat (- ) icterik (- )
sianotik (- ) berkeringat banyak
Luka : (√ ) tidak (-) ada, lokasi :
___________________________________________________
Masalah Keperawatan : (- ) Kerusakan integritas kulit/jaringan (- ) Resiko infeksi
(- ) Lainnya
:_______________________________________________________________
19. Eliminasi : merupakan bahan informasi untuk mengetahui fungsi eleminasi perkemihan
yaitu striktur uretra (penyempitan uretra), retensi urine (penurunan produksi urine),
inkontinensia urine (ketidakmampuan mengontrol pengeluaran urine). Beberapa kondisi
masalah defekasi yaitu stoma (lubang usus besar/transversum yang dikeluarkan lewat
dinding perut), atresia ani (sumbatan akibat penyempitan/abnormalitas dubur/anus),
konstipasi (kesulitan BAB/keras), inkontinensia alvi (ketidakmampuan mengontrol BAB),
diare (BAB encer lebih dari 3 kali perhari/infeksi saluran pencernaan bagian bawah)
ELEMINASI
Masalah Perkemihan : (- ) tidak ada, (- ) ada, (- ) striktura uretra, (- ) retensi Urine, (- )
Inkontinensia Urine
Masalah Defekasi : (- ) Tidak ada, (- ) ada : (- ) Stoma, (- ) atresia ani, (- ) Konstipasi,
(- ) Inkontinensia Alvi, (√ ) diare
Masalah Keperawatan : (√ ) Diare (- ) Konstipasi (- ) Lainnya :
____________________________________
20. Orientasi pasien baru merupakan tindakan memberikan informasi kepada pasien/keluarga
mengenai tata tertib ruangan, hak dan kewajiban pasien, perawat dan dokter yang
merawat, waktu visite dokter, penggunaan fasilitas di ruangan dan gambaran biaya
perawatan. Semua komponen harus dibicarakan dan dijelaskan kepada pasien/keluarga
untuk menghindari kesalahan komunikasi dan disorientasi.
ORIENTASI PASIEN BARU
(√ ) Lokasi Ruangan (√ ) Keamanan Ruangan (√ ) Tata tertib ruangan (√ )
Waktu Dokter Visite
( √ ) Jam Berkunjung (√ ) Administrasi awal (√ ) Fasilitas Ruangan (√ )
Rencana Perawatan
( √ ) Tempat ibadah (√ ) Kebersihan ruangan
21. Rencana pemulangan pasien merupakan rencana kepulangan pasien mengenai tanggal
estimasi pasien dapat dinyatakan boleh pulang, namun memungkinkan lebih lambat atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien. Hal ini dilakukan untuk mengidentifikasi keberhasilan
target perawatan sesuai dengan Clinical Pathway dan Standar Asuhan Keperawatan. Pada
bagian ini juga dapat diidentifikasi kebutuhan informasi yang penting saat perawatan di
rumah.
RENCANA PEMULANGAN
Estimasi Tanggal pemulangan : ____3_/__10___/__2013____
Edukasi pasien pulang : 1)_personal hygiene_____ 2) _nutrisi____________ 3) _obat
minum_______
4) jadwal kontrol_____5) _______________________6)
_____________________
22. Verifikasi pasien : merupakan bukti telah dilakukannya pengkajian dan orientasi pasien
baru yang dilakukan dengan menandatangani format pengkajian dengan nama terang oleh
perawat yang melaksanakan, pasien/keluarga dan kepala ruangan sebagai control.
VERIFIKASI PASIEN
Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan
rencana keperawatan yang berlaku,
Tanda Tangan Pasien/Keluarga Tanda Tangan Primary Nurse (PN) Tanda
Tangan Kepala Ruangan
Pelaksanaan pengkajian awal rawat inap neonatus dilakukan langsung pada saat pasien masuk
ruang perawatan, ditulis pada RM 10.2
1. Tanggal : ditulis tanggal, bulan dan tahun pasien masuk rumah sakit
2. Ruangan : ditulis sesuai ruang rawat pasien, misalnya : Peritanologi
3. Sumber data : beri tanda (V) pada kotak tersedia
4. Rujukan :
5. Beri tanda (V) bila ya dan sebutkan dari mana
6. Beri tanda (V) bila tidak / lainnya
7. Diagnosa rujukan/ alas an dirawat : ditulis diagnose rujukan pasienn/ alas an pasien harus
dirawat
8. Riwayat pengobatan (bila bayi rujukan) : tulis pengobatan yang didapat bayi sebelum bayi
dirujuk ke rumah sakit
9. Nama keluarga yang bisa dihubungi : tulis nama keluarga, alamat dan nomor telepon(orang
tua bayi)
Subyektif
1. Riwayat Prenatal :
Tulis anak ke berapa
Umur kehamilan berapa minggu
2. Riwayat penyakit ibu :
Beri tanda (V) bila ada penyakit yang pernah diderita ibu
Beri tanda (V) bila ada penyakit lainnya dan diisi nama penyakit apa yang pernah
diderita
3. Riwayat pengobatan ibu :
Tuliis nama pengobatan yang pernah dijalani ibu selama masa prenatal
4. Riwayat Intranatal
Diagnose ibu : ditulis diagnose medis ibu saat hamil
Tanggal lahir :
o Tulis tanggal dan jam bayi dilahirkan.
o Kondisi saat lahir : contohnya segera/tidak segera menangis
o APGAR Score : Tulis APGAR score 1 dan 5 mennit pertama bayi saat dilahirkan
Cara persalinan : beri tanda (V) pada kotak tersedia dan bila tidak tersedia, tulius
dilainnya
Tali pusat : beri tanda (V) pada kotak tersedia dan bila tidak tersedia tulis dilainnya
Placenta : beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia dan bila ada kelainan maka tulis
kelainan yang ada.
Faktor risiko :
Mayor : Beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia
Minor : Beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia
Kebutuhan Biologis :
Nutrisi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila pilihan pada kotak lainnya tulis,
misalnya : PASI frekuensi berapa cc tiap berapa jam
Eliminasi :
Bak keluhan : beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila (V) ya ditulis keluhan yang
dialami.
Bab keluhan : beri tanda (V) pada kotak yang tersedia bila (V) ya tulis keluhan yang dialami.
Kebutuhan Psikologis (Beri lingkaran apakah untuk Ayah/Ibu/Keluarga/bila lainnya tulis nama
dan hubungannya dengan pasien)
Masalah perkawinan :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Mengalami kecelakaan fisik :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Trauma dalam kehidupan :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila ada beri penjelasan misalnya apa pernah
mengalami abortus/keguguran/bayi meninggal
Gangguan tidur :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Konsultasi dengan psikiater/psikolog :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Penerimaan terhadap kondisi bayi saat ini :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Dukungan social dari :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Kebutuhan Sosial (Beri lingkaran apakah untuk Ayah/Ibu/Keluraga/bila lainnya tulis nama dan
hubungannya dengan pasien)
Status Perkawinan :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lain-lain bila pilihan tidak sesuai
dengan apa yang tertera pada kotak pilihan.
Pendidikan terakhir :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lainnya bila pilihan tidak sesuai dengan
apa yang tertera pada kotak pilihan
Warga Negara : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Pekerjaan : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Tinggal bersama : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lainnya bila pilihan
tidak sesuai dengan apa yang tertera pada kotak pilihan.
Kebiasaan : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi pada lainnya bila ada kebiasaan lain
seperti : minum-minuman keras.
Agama : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Kegiatan beribadah : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Obyektif :
1. Keadaan Umum :
Berak : Tulis lemah, sangat lemah atau aktif.
Tangis : Tulis (-) bila bayi tidak menangis atau tulis tangis lemah atau tangis keras
Warna kulit : Tulis pucat, kuning, biru.
HR : Tulis pengukuran denyut nadi selama 1 menit
RR : Tulis hasil perhitungan jumlah pernafasan dalam satu menit
Suhu : Tulis hasil pengukuran dengan thermometer
Sat O2 : Tulis hasil pengukuran saturasi O2
2. Ukuran antropometri
BB : Tulis hasil penimbangan berat badan
PB : Tulis hasil pengukuran panjang badan
LK : Tulis hasil pengukuran lingkar kepala
LD : Tulis hasil pengukuran lingkar dada
3. Pemeriksaan fisik
Kepala : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
UUB : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Mata : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
THT : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Mulut : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Thorax : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Abdomen : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Tali pusar : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Pungsum : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Genetalia : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Anus : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Extremitas : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Kulit : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Bila tidak ada di kotak yang tersedia, tulis di lainnya.
Penilaian Nyeri Neonatus (Lingkari angka pada skor dan tulis nila yang didapat)
1. Fisik : Tulis skor dari hasil pemeriksaan pada kolom nilai kmd
Postur/Tonus :
Fluksi dan / tegang skor : 2
Ekstensi skor : 1
Pola tidur :
Agitasi atau lemas skor : 2
Relaks skor : 0
Ekspresi :
Meringis skor : 2
Mengerutkan dahi skor : 1
Tangis :
Ya skor : 2
Tidak skor : 0
Warna :
Pucat : kehitaman atau kemerahan skor : 2
Merah muda skor : 0
2. Fisiologis :
Laju nafas :
Apne skor : 2
Takipne skor : 1
Denyut jantung :
Fluktuasi skor : 2
Takikardi skor : 1
Saturasi
Desaturasi skor : 2
Normal skor : 0
Tekanan darah :
Hypo/Hypertensi skor : 2
Normal skor : 0
Persepsi Perawat :
Nyeri :
Ada nyeri skor : 2
Tidak Nyeri skor : 0
Setelah selesai melakukan penilaian nyeri neonatus tulis total skor yang didapat.
Kesimpulan data penunjang : Tulis hasil lab atau radiologi yang dikerjakan pada pasien.
Terakhir tanda tangan dan tulis nama lengkap pengkaji.
RINGKASAN KELUAR
DISCHARGE SUMMARY
RM 10.1 / RESUME/RI/2013
Lembar ini diisi oleh DPJP yang berisikan ringkasan dari semua hasil perawatan selama kurun
waktu tertentu yang sesuai dengan tanggal keluar dan masuk, Khusus untuk pasien yang
pulang APS resume dapat diisi oleh dokter jaga.
1. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) dan
No. RM diisi oleh perawat.
2. Diisi oleh dokter yang merawat meliputi : Tanggal MRS, Riwayat Penyakit, Pemeriksaan
Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Konsultasi, Terapi, Perkembangan Dalam
perawatan, Kondisi saat keluar, Penyebab Kematian, Prognosis, Masalah yang Tersisa,
Rekomendas, Tanda tangan
3. Tidak boleh ada penulisan singkatan dalam penulisan Resume Medis.
4. Resume Medis diselesaikan pada saat pasien pulang.
CATATAN PEMULANGAN PASIEN
RM 10.2/PULANG/2013