PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENDIK
Jln. Negara RT. 017 Desa Mendik Kec. Long Kali Kab. Paser, 76281
Kode Puskesmas P.17060202 puskesmasmendik90@gmail.com

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS MENDIK

NOMOR : SK/440/022/UKP.3/I/2022

TENTANG
PEDOMAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MENDIK

Menimbang : a. bahwa dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan diperlukan sebuah

pedoman sistem rekam medis yang berisi proses asuhan, catatan
perkembangan pasien, manajemen sebagai dokumentasi yang sah
secara hukum, riset dan pendidikan untuk menjamin kesehatan yang
bertanggung jawab dan berkesinambungan;
b. bahwa rekam medis sebagai dokumen yang sah harus memiliki
pedoman retensi (penyimpanan) yang konsisten dengan kerahasiaan
dan keamanan penyimpanan;
c. bahwa untuk mencukupi sebagaimana dimaksud pada konsideran a
dan b maka pedoman rekam medis perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Mendik;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 31 Tahun 2019 tentang Sistem Informasi
Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2015
tentang Panduan Praktik KlinisBagiDokter di Fasilitas PelayananKesehatan
Primer;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis;
4. Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : Keputusan Kepala Puskesmas tentang Pedoman Rekam

Medis

Kesatu : Pedoman Rekam Medis yang ada dalam lampiran ini merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dengan surat keputusan ini;

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mendik
Pada Tanggal : 5 Januari 2022
Kepala UPTD Puskesmas Mendik

ISMAN,SKM
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MENDIK
NOMOR : SK/440/022/UKP.3/I/2022
TANGGAL : 5 Januari 2022
TENTANG : PEDOMAN REKAM MEDIS

PEDOMAN REKAM MEDIS

I. Rekam Medis
1.1 Definisi
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
palayanan kesehatan. Bentuk Rekam Medis berupa manual yaitu tertulis
lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.

1.2 Kepemilikan
Semua berkas rekam medis adalah milik Puskesmas, sedangkan isi (ringkasan
rekam medis dan lampiran dokumen) adalah milik pasien. Ringkasan rekam
medis dapat dicatat, dikopi pasien atau orang yang diberikan kuasa/persetujuan
oleh pasien.

1.3 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Dokter dan dokter gigi wajib mengisi atau menulis semua pelayanan praktik ke
dalam rekam medis secara lengkap dan menulis nama, waktu, dan memberikan
tanda tangan. Bila rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik
maka kewajiban membubuhi tanda tangan diganti dengan nomor identitas
pribadi/personal identification number (PIN).
Bila terjadi kesalahan pencatatan pada rekam medis maka catatan dan berkas
tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Bila terjadi
perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis dilakukan dengan
pencoretan dan kemudian diparaf petugas kesehatan yang bersangkutan.

1.4 Isi Rekam Medis

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
1) data identitas pasien.
2) hasil pemeriksaan fisik
3) catatan diagnosis/masalah
4) catatan tindakan/pengobatan
5) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
B. Rekam Medis Pasien Unit Gawat Darurat
C. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat catatan rekam medis maka
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada
pasien dapat membuat rekam medis atas pendelegasian secara tertulis dari
dokter dan dokter gigi.
 1.5 Isi Rekam Medis dan Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi Rekam Medis dalam pengisian Formulir Rekam Medis
Pasien Rawat Jalan

No Isi Rekam Medis Formulir Formulir Formulir

Rekam Medis Rekam Medis Rekam Medis
Rawat Jalan Rawat Inap UGD

1. Identitas Pasien Formulir data pasien Formulir data Formulir

pasien data pasien

2. Anamnesa Pasien Lembar Klinik / Lembar Klinik / Lembar Klinik /

lembar catatan lembar lembar
catatan catatan
dokter
dokter dokter

3. Hasil Lembaran Lembaran Lembaran

pemeriksaan fisik hasil hasil hasil
dan penunjang pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
medis

4. Diagnosis Lembar Klinik / Lembar Klinik Lembar Klinik

lembar catatan / lembar / lembar
dokter catatan catatan
dokter dokter

5. Rencana Lembar Klinik / Lembar Klinik Lembar Klinik

penatalaksanaa lembar catatan / lembar / lembar
n dokter catatan catatan
dokter dokter

6.
Pengobatan Lembar Klinik / Lembar Klinik Lembar Klinik /
dan atau lembar catatan / lembar lembar catatan
tindakan dokter dan salinan catatan dokter dan
resep dokter dan salinan resep
salinan resep

7. Pelayanan lain Lembaran Lembaran Lembaran

yang telah hasil hasil hasil
diberikan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
kepada pasien

8. Untuk kasus gigi Lembaran hasil

dilengkapi pemeriksaan /
dengan hasil odotrogam
odotrogam klinik klinik

9. lembar hak kuasa / lembar hak lembar hak

Persetujuan
tindakan bila surat persetujuan kuasa / surat kuasa / surat
perlu dan penolakan persetujuan dan persetujuan dan
tindakan penolakan penolakan
tindakan tindakan
Note : tanggal, waktu dan tanda tangan di berikan pada setiap formulir
 1.6 Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan
1) Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib
disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat.
2) Setelah batas waktu 2 (dua) tahun dilampaui maka rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan medis.
3) Ringkasan pulang dan persetujuan medis harus disimpan untuk jangka
waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan
dimaksud.
4) Penyimpanaan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh
petugas rekam medis Puskesmas Mendik.
5) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya
oleh seluruh tenaga kesehatan Puskesmas Kesamben termasuk petugas
penanggung jawab program dan Kepala UPTD Puskesmas Mendik.
6) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan;
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan; dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
7) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana yang dimaksud, pada
ayat (6) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan pelayanan
kesehatan.
8) Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
9) Kepala Puskesmas dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis
atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan
peraturan perundang-undangan.

1.7 Manfaat Rekam Medis

Manfaat rekam medis antara lain:
1) Meningkatan Kualitas Pelayanan praktik kedokteran dengan jelas dan
lengkap sehingga meningkatkan kualitas pelayanan dan pencapaian
kesehatan masyarakat yang optimal.serta melindungi tenaga medis.
2) Pembiayaan yaitu sebagi petunjuk dan bahan untuk perhitungan dan
menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan serta dapat
digunakan sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
3) Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik yaitu sebagai alat bukti
tertulis utama, untuk menyelesaikan masalah hukum, disiplin dan etik.
4) Pendidikan dan Penelitian yaitu sumber informasi perkembangan
kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis,
bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang
profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
5) Pengobatan Pasien sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit, merencanakan pengobatan, perawatan dan
tindakan medis yang harus diberikan oleh tenaga kesehatan kepada
pasien.
6) Statistik Kesehatan yaitu sebagai bahan statistik kesehatan untuk
mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan
jumlah penderita penyakit tertentu.
2. Coding
2.1. Pengertian Coding
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan
angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis
yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di indeks agar
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang
mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah
disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku
dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, serta komputer (on-
line) untuk mengkode penyakit.

2.2. Prosedur Coding

a) Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas
rekam medis sesuai dengan ICD 10;
b) Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila
diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas;
c) Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit
d) Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan
melakukan penelitian yang sesuai indek penyakit pasien,
e) Hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun sebagai
diagnosa sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa penyakit
komplikasi, maka harus menggunakan buku ICD-10 (International
Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth
Revision). Untuk pasien yang dilakukan tindakan operasi, nama operasi
tersebut dilengkapi dengan kode-kode operasi yang dapat ditentukan
dengan bantuan buku ICOPIM dan ICD-9-CM (Internasional Classification
of Procedure in Medicine).
f) Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama
penyakit yang dapat dilihat di dalam buku ICD-10 (International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision).
g) Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer. Juga digunakan
lembaran kode penyakit yang sering muncul untuk mempermudah proses
pengkodean.

II. Kompetensi dan Peran Tim Rekam Medis

a. Dokter
1) Menulis diagnosa utama selengkap mungkin sesuai dengan convention ICD-
10.
2) Menuliskan diagnosa sekunder (diagnosis tambahan), komplikasi
danpenyulit (kalau ada).
3) Menulis prosedur tindakan.
4) Pastikan status pasien lengkap ketika pulang
5) Pastikan resume lengkap ketika pulang
6) Meminta petugas untuk menyerahkan dokumen rekam medik ke pokja
Coding segera
b. Perawat
1) Memeriksa kelengkapan penulisan diagnosa dan prosedur tindakan yg
dibuat oleh dokter.
2) Memberitahu dan mengingatkan dokter seandainya terlupa melengkapi
lembar “admision ” dan “discharge”, resume pasien, laporan tindakan,
sebelum dikirim ke bagian rekam medik.
3) Memberitahu dan mengingatkan bagian registrasi untuk melengkapi data
sosiodemografi pasien sebelum pasien pulang.
4) Memeriksa kelengkapan rekam medik secara keseluruhan sebelum dikirim
ke rekam medik.
5) Membantu mengingatkan dokter agar segera mengirim berkas rekam
medik ke Bag. Rekam Medik.

c. Petugas Koding (Simpus)

1) Membuat kode diagnosa sesuai convention ICD-10.
2) Menghubungi dokter jika terdapat masalah dalam membuat kode dan
lain- lain.
3) Melaporkan masalah koding kepada Kepala Puskemas
4) Bersama-sama dgn Tim Rekam Medik melakukan audit kelengkapan
rekam medic sebagai bagian dari monitoring evaluasi sistem rekam
medik.

d. Petugas Rekam Medik

1) Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan peraturan
pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Volume 2);
2) Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem
pengelolaan, penyimpanan data, pelaporan untuk kebutuhan analisis
sebab tunggal penyakit yang dikembangkan;
3) Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan
informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang diharuskan;
4) Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi
kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya;
5) Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan medis
dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat dan terperinci;
6) Menjamin validitas data untuk registrasi penyakit, mengembangkan dan
mengimplementasikan petunjuk standar koding dan pendokumentasian.

KEPALA UPTD PUSKESMAS MENDIK

ISMAN,SKM