PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DONOROJO
Jl. Donorojo-Kalak Ds./Kec Donorojo, Pacitan
Telp. (0357) 511827 e-mail : donorojopuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DONOROJO

NOMOR : 440/190/408.36.3/2015

TENTANG

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

UPT PUSKESMAS DONOROJO

KEPALA UPT PUSKESMAS DONOROJO

Menimbang : a. Bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan

kesehatan yang bermutu dan berkesinambungan
serta mencegah pengulangan yang tidak perlu
dibutuhkan pengelolaan rekam medis di UPT
Puskesmas Donorojo;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu ditetapkan
Pengelolaan rekam medis dengan Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Donorojo;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DONOROJO

TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI UPT
PUSKESMAS DONOROJO
KESATU : Pengelolaan Rekam Medis diatur lebih lanjut dalam
 Lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Penyelenggaran pengelolaan rekam medis di UPT
Puskesmas Donorojo mengacu pada Pedoman Internal
Rekam Medis UPT Puskesmas Donoroj.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Donorojo
Pada tanggal 31 Desember 2015

KEPALA
UPT PUSKESMAS DONOROJO

dr. DARU MUSTIKOAJI

Penata Tk.I
NIP. 19730628 200604 1 005
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS DONOROJO
DINAS KESEHATAN KAB. PACITAN
NOMOR : 440/190/408.36.3/2015
TANGGAL : 31 DESEMBER 2015

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

DI UPT PUSKESMAS DONOROJO

A. PETUGAS PENGELOLA REKAM MEDIS

Petugas rekam medis adalah Perekam Medis.

B. ISI REKAM MEDIS

1. Isi rekam medis rawat jalan memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu kunjungan
c. Anamnesis (Subjective)
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang diagnosis (Objective)
e. Diagnosis/masalah (Assessment)
f. Rencana terapi dan/atau tindakan (Planning)
g. Paraf petugas
h. Pelayanan lain yang telah diberikan
i. Untuk pasien kasus gigi dan mulut dilengkapi odontogram
klinik
j. Persetujuan tindakan bila ada
2. Isi Rekam Medis Pasien Rawat Inap, memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit) (Subjective)
d. Pemeriksaan fisik (Objective)
e. Diagnosis (masuk dan pulang) (Assessment)
f. Rencana penatalaksanaan (Planning)
g. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
h. Ringkasan pulang (Ringkasan Masuk dan Keluar, Resume
Medis)
i. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi
j. Catatan pelayanan yang dilakukan tenaga kesehatan tertentu:
Asuhan gizi, asuhan obat, asuhan keperawatan, asuhan
kebidanan (bagi pasien persalinan)
3. Isi Rekam Medis Pasien Gawat Darurat, memuat:
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan (triase)
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Anamnesis (Subjective)
f. Pemeriksaan fisik dan/atau penunjang (Objective)
g. Diagnosis (Assessment)
h. Rencana pengobatan dan/atau tindakan dan tindak lanjut
(Planning)
 i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberi pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien misalnya
catatan observasi.
4. Isi Rekam Medis Dalam Keadaan Bencana yakni isi rekam medis
gawat darurat ditambah:
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal.
c. Identitas yang menemukan pasien.

C. KENDALI MUTU REKAM MEDIS

1. Rekam medis rawat jalan dan gawat darurat harus kembali ke
ruang rekam medis dalam waktu 2x24 jam.
2. Rekam medis rawat inap harus kembali ke ruang rekam medis
dalam waktu 3x24 jam.
3. Rekam medis yang kembali ke ruang rekam medis harus dalam
kondisi lengkap terisi.
4. Kelengkapan isi berkas rekam medis di masing-masing unit
dipantau oleh petugas yang sudah ditunjuk di masing-masing unit
tersebut. Bila ada rekam medis yang belum terisi, petugas
kelengkapan isi rekam medis meminta petugas yang pemeriksa
pasien untuk melengkapi isi rekam medis.

D. REKAM MEDIS KEGIATAN DI LUAR GEDUNG

a. Kegiatan di luar gedung: kegiatan posbindu, posyandu lansia, bedol
puskesmas, posyandu balita, kejadian bencana.
b. Isi rekam medis: identitas pasien, triase (pada rekam medis
bencana), hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
bila ada, diagnosis, terapi, nama dan paraf petugas pemeriksa.
c. Rekam medis disimpan di puskesmas dan diatur oleh masing-
masing penanggung jawab upaya melalui pengawasan petugas
rekam medis.

E. RINGKASAN PULANG
a. Ringkasan pulang berisi resume medis dan ringkasan masuk dan
keluar.
b. Resume Medis Rawat Inap dibuat oleh dokter yang melakukan
perawatan pasien.
c. Ringkasan masuk dan keluar dibuat setelah resume medis
ditandatangani oleh dokter dan pembuatannya dapat dikerjakan
 oleh perawat dan/atau bidan melalui pengawasan dokter yang
melakukan perawatan pasien.
d. Isi resume medis: identitas pasien, hasil anamnesis, hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis utama, diagnosis
sekunder, terapi saat perawatan, kondisi keluar, cara keluar,
anjuran selanjutnya, terapi pulang, sebab meninggal, nama dan
tanda tangan dokter yang memberikan perawatan pasien.
e. Isi ringkasan masuk dan keluar: identitas pasien, keluarga yang
dapat dihubungi, diagnosis masuk dan riwayat alergi, diagnosis
keluar, ringkasan persalinan bila kasus persalinan, nama dan tanda
tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.
f. Ringkasan masuk dan keluar dibuat dua rangkap, satu disimpan
puskesmas sedangkan satu yang lain diberikan kepada pasien.

F. TATA CARA PENYELENGGARAAN

1. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan.
2. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3. Setiap pencatatan harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan.
4. Pembetulan dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter
atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

G. PENYIMPANAN DAN PEMUSNAHAN

1. Sistem penyimpanan rekam medis di UPT Puskesmas Donorojo
dibedakan menjadi 2 sistem desentralisasi yaitu
a. Rekam medis Rawat Inap
Penyimpanan rekam medis di rawat inap memakai personal
folder dan penyimpanan disimpan di ruang arsip rawat inap
tersendiri.
b. Rawat Jalan
Penyimpanan rekam medis di rawat jalan memakai family folder
dan disimpan di lemari arsip rawat jalan unit pendaftaran.
2. Sistem penyimpanan di UPT Puskesmas Donorojo menggunakan
pengkodean desa atau indeks desa. Adapun indeks desa antara lain:
a. DR : Donorojo
b. BL : Belah
c. SD : Sukodono
d. SR : Sekar
 e. CM : Cemeng
f. GP : Gedompol
g. GR : Gendaran
3. Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat atau pulang.
4. Setelah batas waktu lima tahun sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan
pulang dan persetujuan tindakan medis.
5. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu
sepuluh tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
6. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), dan ayat (3), dilaksanakan oleh petugas
yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

H. AKSES REKAM MEDIS DAN KERAHASIAAN

1. Rekam medis dijaga kerahasiannya oleh dokter, tenaga kesehatan
tertentu, petugas pengelola rekam medis, dan Kepala UPT
Puskesmas Donorojo.
2. Rekam medis hanya boleh diakses oleh petugas pengelola rekam
medis dan orang yang mendapatkan pendelegasian akses rekam
medis.
3. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka untuk:
a. Kepentingan kesehatan pasien.
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan.
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan.
e. Kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
4. Permintaan rekam medis dengan tujuan di atas, harus dilakukan
secara tertulis kepada Kepala UPT Puskesmas Donorojo.
5. Isi rekam medis dapat diakses oleh pasien dalam bentuk ringkasan
rekam medis.

I. PENGKODEAN ICD-X
1. Pelaporan diagnosis dalam rekam medis menggunakan kode ICD-X.
2. Petugas yang menetapkan diagnosis adalah dokter yang melakukan
perawatan pasien.
 3. Bila dokter tidak ada, dapat digantikan oleh perawat atau bidan
melalui pendelegasian wewenang kecuali pada penetapan diagnosis
pasien rawat inap.
J. KENDALI FORMULIR REKAM MEDIS
1. Petugas rekam medis melakukan pengaturan dan pengendalian
formulir rekam medis melalui penomoran dokumen rekam medis.
2. Evaluasi formulir rekam medis dilakukan tiap 2 tahun sekali
melalui rapat interprofesi yang terdiri dari dokter, perawat, bidan,
petugas rekam medis, petugas gizi, dan apoteker.

Donorojo, 31 Desember 2015

KEPALA
UPT PUSKESMAS DONOROJO

dr. DARU MUSTIKOAJI

Penata Tk.I
NIP. 19730628 200604 1 005
 LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS DONOROJO
DINAS KESEHATAN KAB. PACITAN
NOMOR : 440/190/408.36.3/2015
TANGGAL : 31 DESEMBER 2015

STRUKTUR UNIT PENDAFTARAN

UPT PUSKESMAS DONOROJO

dr. DARU MUSTIKOAJI

PENANGGUNG JAWAB

IRA SADHA AGUSTINA, A.Md

KOORDINATOR UNIT PENDAFTRAN

RUKMINI SUPARMI SUJAKA ISMIATI

PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA

Donorojo, 31 Desember 2015

KEPALA
UPT PUSKESMAS DONOROJO

dr. DARU MUSTIKOAJI

Penata Tk.I
NIP. 19730628 200604 1 005
 LAMPIRAN 3 : KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS DONOROJO
DINAS KESEHATAN KAB. PACITAN
NOMOR : 440/190/408.36.3/2015
TANGGAL : 31 DESEMBER 2015

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

1. INTERNAL

Nama petugas yang berhak mengakses rekam medis yaitu:

A. Perekam medis : Ira Sadha A, A.Md

B. Kepala Puskesmas : dr. Daru Mustikoaji

C. Dokter :

1) dr. Burhan Kuswendar

2) dr. Diana Zakiyah R

D. Tenaga Paramedis :

1) Edi Tri Wahyu Jatmiko

2) Doni Suharmanto, AMK

3) Setyo Budi

4) Endah Setyorini, AMK

5) Radita Suwanti, A.Md.Kep

6) Noky Tri R, S.Kep

7) Indra Praja, S.Kep

8) Nunung. P, A.Md. Kep

9) Desi Cahyaningrum, SST

10) Intan Puri U, A.Md. Keb

11) Titik Suryati, AMK

12) Suci Wulandari, AMK

13) Ratna Puji Lestari, AMK

14) Sigit Parayogi, AMK

15) Pendhi Bayu P, A.Md. Kep

16) Hermanto, AMK

 17) Yossiari Susanti, A.MKg

18) Sulistyawati L, A.Md. Keb

19) Umi Badriyah, A.Md. Keb

20) Seftrin A, AMF

21) Sri Rahayuningtyas

22) Nita Yuliana, S. Farm, Apt

23) Nunung Farida, A.Md. Keb

24) Sumiyarningsih, A.Md. Keb

25) Dyah Rahayu P, A.Md. Keb

26) Ifa Rohmawati, A.Md. Keb

27) Endah Sri K, A.Md. Keb

28) Dian Rini S, A.Md. Keb

29) Hermin S, A.Md. Keb

30) Adi Dwi S, AMK

31) Moh. Rofiq, AMK

2. EKSTERNAL

a. Pasien
b. Aparatur penegak hokum
c. Penelitian dengan persetujuan/ijin dari pasien yang
bersangkutan

Donorojo, 31 Desember 2015

KEPALA
UPT PUSKESMAS DONOROJO

dr. DARU MUSTIKOAJI

Penata Tk.I
NIP. 19730628 200604 1 005