BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit PKU Muhammadyiah Bima sebagai salah satu fasilitas pelayanan
kesehatan memiliki peran yang sangat strategis dalam upaya mempercepat
peningkatan derajat kesehatan masyarakat khususnya di wilayah NTB umumnya
seluruh Indonesia. Dewasa ini peran strategis tersebut semakin menonjol mengingat
timbulnya perubahan-perubahan epidemiologi penyakit, perubahan struktur
demografis, perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (IPTEK), perubahan
struktur sosial ekonomi masyarakat dan pelayanan yang lebih bermutu, ramah dan
sanggup memenuhi kebutuhan masyarakat atau pasien terhadap tuntutan perubahan
pola pelayanan kesehatan di Indonesia (Aditama, 2002). Rumah Sakit PKU
Muhammadyiah Bima sebagai lembaga kesehatan dituntut pula untuk meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan pada masyarakat.
Definisi rekam medis (RM) dalam Permenkes Nomor:
269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien (Depkes RI, 2008).
Pelayanan rekam medis yang berkualitas merupakan keadaan yang diinginkan
oleh pasien, keluarga pasien, pemberi pelayanan dan rumah sakit.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Dengan tersusunnya Pedoman Pelayanan Rekam Medis dapat dijadikan acuan
dalam pengelolaan pelayanan rekam medis di RS PKU Muhammadyiah Bima.
2. Tujuan Khusus
a) Terselenggaranya pelayanan rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b) Meningkatkan mutu penyelenggaraan pelayanan rekam medis RS PKU
Muhammadyiah bima.
c) Tercapainya misi Instalasi Rekam Medis yaitu menjadi Instalasi Rekam Medis
terbaik se-Indonesia.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan rekam medis meliputi pendaftaran pasien (admission),

penyediaan rekam medis, pendistribusian rekam medis,pengelolaan rekam medis,
penyimpanan rekam medis, pemusnahan rekam medis dan penyusunan laporan internal
dan eksternal rumah sakit.

A. PENGERTIAN
1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
2. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam
maupun di luar negeri yang diakui oleh pemerintah Republik Indonesia sesuai
dengan peraturan perundang undangan.
3. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.
4. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi dan / atau tenaga kesehatan tertentu,
laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian
dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan
rekaman elektro diagnostik.
5. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi.
6. Keluarga terdekat adalah suami atau isteri, orang tua yang sah atau anak kandung,
dan saudara kandung.
7. Wali adalah orang yang secara hukum dianggap sah mewakili kepentingan orang
lain yang tidak kompeten (dalam hal ini pasien yang tidak kompeten)
8. Falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai : Administrasi, Legal, Finansial,
Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggung jawabkan
(ALFRED AIR).

B. DASAR HUKUM
Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di RS PKU
Muhammadyiah Bima adalah :

1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. PP No. 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis / Medical Records
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 585 Tahun 1989 Tentang Persetujuan Tindakan
Medik.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan
8. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 / Yan.Med /
RS.3m.Dik /YMU/I/1991 Tentang Petunjuk Pelaksana Penyelenggaraan Rekam
Medis/Medical Record.

2
9. Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160
Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis.
10. Kebijakan Direktur Umum RS PKU Muhammadyiah Bima
No.KP.0802/I.IV/678/2011 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis

3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Isi Rekam Medis

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat :
a) Identitas pasien;
b) Tanggal dan waktu;
c) Hasil anamnesis;
d) Daftar alergi dan reaksi efek samping obat;
e) Skrining nutrisi;
f) Skrining resiko jatuh;
g) Skrining nyeri;
h) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
i) Diagnosis;
j) Rencana penatalaksanaan (rencana tindak lanjut);
k) Edukasi pasien
l) Pengobatan dan / atau tindakan;
m) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
n) Nama dan tanda tangan pemberi pelayanan;
o) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
p) Persetujuan tindakan bila diperlukan; dan
q) Resume perawatan pasien rawat jalan

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat :

a) Identitas pasien;
b) Tanggal dan waktu;
c) Hasil anamnesis;
d) Daftar alergi dan reaksi efek samping obat;
e) Skrining nutrisi;
f) Skrining nyeri;
g) Pengkajian ketergantungan pasien;
h) Asesmen resiko jatuh;
i) Asesmen keperawatan khusus : anak, lanjut usia dan psikiatri
j) Orientasi pelayanan dan fasilitas kepada pasien;
k) Discharge planning;
l) Daftar masalah keperawatan;
m) Rencana tindakan keperawatan;
n) Pelaksanaan tindakan keperawatan;
o) Manajemen discharge;
p) Checklist kepulangan
q) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
r) Diagnosis;
s) Rencana penatalaksanaan;
t) Pengobatan dan / atau tindakan;
u) Persetujuan tindakan bila diperlukan;
v) Laporan tindakan bila dilakukan;
w) Catatan kemajuan terintegrasi (lembar harian);
x) Nama dan tanda tangan pemberi pelayanan;
y) Pengkajian dan perencanaan edukasi pasien dan keluarga;
z) Pencegahan pasien jatuh;

4
 aa) Informasi pasien transfer internal / eksternal
bb) Korespondensi (perintah rawat inap, persetujuan rawat inap, persetujuan
pembukaan informasi medis, rujukan, pernyataan pulang paksa, dll)
cc) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
dd) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
ee) Asesmen lanjut dan monitoring; dan
ff) Ringkasan perawatan pasien (discharge summary);

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat:

a) identitas pasien;
b) kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c) identitas pengantar pasien;
d) tanggal dan waktu;
e) hasil anamnesis;
f) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g) diagnosis;
h) pengobatan dan / atau tindakan;
i) ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut;
j) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
k) sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

4. Isi laporan tindakan bedah meliputi :

a) Identitas pasien
b) Tempat dilakukan tindakan
c) Tanggal operasi, jam operasi dimulai, jam operasi selesai dan totalwaktu
opersai
d) Diagnosis pre-operatif
e) Rencana tindakan
f) Tindakan yang dilakukan
g) Diagnosis post-operatif
h) Jaringan yang dieksisi / insisi (Spesimen yang diambil )
i) Pemeriksaan spesimen
j) Macam pembedahan (besar, sedang, kecil, elektif, emergensi)
k) Deskripsi tindakan dan temuan penting selama operasi
l) Terapi setelah tindakan
m) Nama dan tanda tangan dokter yang melakukan tindakan bedah

5. Isi laporan tindakan anestesi meliputi :

a) Identitas pasien
b) Diagnosis awal
c) Rencana tindakan
d) Tindakan yang dilakukan
e) Diagnosis setelah tindakan
f) Pemeriksaan pratindakan
g) Pemantauan status fisiologis
h) Catatan penilaian pre-operatif oleh dokter anesthesi

5
 i) Obat, darah, dan dosis pemberian
j) Pemantauan tanda vital
k) Terapi cairan
l) Instruksi paska anesthesi
m) Nama dan tanda tangan dokter anesthesi, dan
n) Hal lain yang sesuai dengan peraturan formal yang berlaku.

B. Jenis Formulir Rekam Medis

Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus tercatat pada berkas
rekam medis yang telah tersedia bagi pemberi pelayanan sebagai fasilitas komunikasi
dan informasi. Setiap formulir rekam medis memiliki judul dan nomor formulir.

Adapun jenis-jenis formulir rekam medis yang digunakan adalah :

a. Formulir Rekam Medis rawat inap

No Kode Nama Formulir Rekam Medis

1 RMI00001 MAP RMI UNGU TUA
2 RMI00002 MAP RMI ORANYE
3 RMI00003 MAP RMI HIJAU MUDA
4 RMI00004 MAP RMI UNGU MUDA
5 RMI00005 MAP RMI BIRU MUDA
6 RMI00006 MAP RMI COKLAT
7 RMI0007 MAP RMI HIJAU TUA
8 RMI00008 MAP RMI KUNING
9 RMI00009 MAP RMI BIRU TUA
10 RMI00010 MAP RMI MERAH
11 RM00011(RM1) LEMBAR MASUK DAN KELUAR
12 RM00012A(RM11 REV.1 RESUME PASIEN PULANG
SURAT PERSETUJUAN PASIEN MASUK
13 RM00012C(REV.1) RAWAT INAP, HAK&KEWAJIBAN
PASIEN
14 RMI00014(RM2 REV.1) ASESMEN MEDIS RAWAT INAP
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP
15 RMI00015(RM2 REV.1
ANAK
16 RMI00016 REV.1(RM16) ASESMEN MEDIS BAYI BARU LAHIR
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP
17 RMI00017(RM3 REV.1)
MATA
RMI00037(RM4 REV.1) LEMBAR HARIAN PASIEN RAWAT
18
INAP
19 RMI00039(RM6) LABORATORIUM DAN X-RAY/FOTO
PENEMPELAN SURAT/
20 RMI00040(RM21)
KORESPONDENSI
21 RMI00041(RM22) PENEMPELAN SALINAN RESEP
23 RMI00059 PEMBACAAN EKG
ASESMEN KEPERAWAT PASIEN
22 RMI00068(RM16 REV 1)
RAWAT INAP
PERSETUJUAN/PENOLAKAN
23 RMI00069(RM14) TINDAKAN KEDOKTERAN

6
 RMI00075(RM7) REV.1 LAPORAN TINDAKAN BEDAH &
24
PROSEDUR INFASIF
25 RMI00077(RM15) LAPORAN TINDAKAN ANESTESI
26 RMI00078 PERSETUJUAN OPERASI STERILISASI
27 RMI00080(RM19) PERNYATAAN PULANG PAKSA
28 RMI00084 KETERANGAN PENYAKSIAN MAYAT
29 RMI00086 SURAT PEBERITAHUAN KELAHIRAN
30 RMI00089 SURAT PERINTAH RAWAT INAP
ASESMEN MEDIS RAWAT INAP GIGI &
31 RMI00239(RM.29)
MULUT
PENGKAJIAN & PERENCANAAN
32 RMI00240(RM.23)
EDUKASI DAN CATATAN EDUKASI
33 RMI00110 JAWABAN DOKTER
34 RMI00241(RM.24) LEMBAR PENCEGAHAN PASIEN JATUH
35 RMI00243(RM.26) ASESMEN KEBIDANAN
RMI00244 (REV.1) LEMBAR TRANSFER PASIEN
36
INTERNAL /EKSTERNAL
37 RMI00246(RM.29) SURAT RUJUKAN PASIEN
SURAT PERSETUJUAN PEMBUKAAN
38 RMI00247(RM.30)
INFORMASI PASIEN
RMI00249(RM.28) LEMBAR TINDAKAN DANVISITE
39
RAWAT INAP
40 RMI00250(31) ASESMEN GIZI

b. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan

No Kode Nama Formulir Rekam Medis

1 RMJ00001 KARTU IDENTITAS BEROBAT
RESUME RAWAT PASIEN(INDEKS PASIEN
2 RMJ00002
RAWAT JALAN
3 RMJ00013 REV.1 RESUME PERAWATAN PASIEN
4 RMJ00014A REV.1 LEMBAR TAMBAHAN PASIEN IGD
5 RMJ00014 REV.1 ASESMEN MEDIS PASIEN IGD
6 RMJ00015 LEMBAR TAMBAHAN PASIEN RWT JLN
7 RMJ00016 ASESMEN KEBIDANAN PASIEN
8 RMJ00019 PENEMPELAN SALINAN RESEP
9 RMJ00021 ASESMEN KEPERAWATAN IGD
10 RMJ00023(RM16) ASESMEN KEPERAWATAN RWT JALAN
PERMINTAAN PEMERIKSAANDENGAN
11 RMJ00024
SINAR X-RAY
12 RMJ00028 PEMERIKSAAN LAB.R J (KIMIA KLINIK)
13 RMJ00029 PEMERIKSAAN LAB.R J (IMMUNOLOGI)
14 RMJ00025 PEMERIKSAAN LAB.R J (HEMATOLOGI)
15 RMJ00032 PEMERIKSAAN LAB.R J (SEKRESIEKSKRESI)
16 RMJ00034 PEMERIKSAAN LAB.R J (MIKROBIOLOGI)
RMJ00043 BUKU REGISTER (TINDAK LANJUT
17
PELAYANAN)
18 RMJ00044(107.2.2) BUKU REGISTER DIAGNOSIS AKHIR
19 RMJ00045 PELAYANAN TERAPI DIAGNOSTIK

7
 IDENTITAS PASIEN (KHUSUS PENGUNJUNG
20 RMJ00058
BARU)
21 RMJ00060 SENSUS HARIAN POLIKLINIK
RMJ00062 LAPORAN TINDAKAN BEDAH & PROSEDUR
22
INVASIF
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN
23 RMJ00069 (RM.14)
KEDOKTERAN
LAPORAN TINDAKAN BEDAHDAN
24 RMJ00075 PROSEDUR INVASIF DENGAN ANESTESI
LOKAL
RMJ00076 (REV.1) ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
25
GIGI & MULUT
ASESMEN KEPERAWATAN PASIEN
26 RMJ00081
RAWAT JALAN
27 RMJ00091 CATATAN OBSERVASI
28 RMJ00087 ASESMEN KEBIDANAN PASIEN
29 RMJ00086 ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN

C. Kode Warna Nomor Rekam Medis

Kode warna di gunakan untuk membedakan nomor rekam medis baik berkas
rekam medis rawat jalan, berkas rekam medis rawat inap maupun berkas rekam medis
rawat darurat.

1. Penggunaan kode warna rekam medis terletak pada sampul rekam medis di
sebelah kanan
2. Nomor pada formulir rekam medis yang dipakai adalah angka 0 s/d 9
3. Kode warna sampul berkas rekam medis yang dipakai adalah :

Kode = warna
0 = ungu tua
1 = orange
2 = hijau muda
3 = ungu muda
4 = biru muda
5 = coklat
6 = hijau muda
7 = kuning
8 = biru tua
9 = merah

D. Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Setiap dokter atau dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu dalam memberikan
pelayanan kepada pasien dan wajib membuat rekam medis.
2. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
Pelayanan
3. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian
hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien

8
 4. Setiap pencatatan (entry) ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu
(tanggal dan jam) dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu (perawat, bidan, fisoterapist, nutrisionist, dan lain-lain) yang memberi
pelayanan kesehatan secara langsung
5. Penulisan berkas rekam medis yang dilakukan oleh Asisten DPJP harus dilakukan
verifikasi oleh DPJP (harus dibaca dan ditandatangani oleh DPJP) dalam waktu
kurang dari 24 jam
6. Dalam hal terjadi kesalahan penulisan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan
7. Dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas
catatan dan atau dokumen yang dibuat pada rekam medis
8. Rumah sakit wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka
penyelenggaraan rekam medis (formulir rekam medis, ruang pelayanan rekam
medis, ruang pengolahan rekam medis, ruang penyimpanan rekam medis,
komputer untuk mengolah data rekam medis, dan lain-lain)

E. Penyimpanan Dan Pemusnahan

1. Penyimpanan berkas rekam medis di RS PKU Muhammadyiah Bima
menggunakan sistem desentralisasi dimana berkas rekam medis rawat jalan dan
rawat inap disimpan terpisah. Penjajaran berkas rekam medis menggunakan
sistem penjajaran nomor akhir (Terminal Digit Filing).
2. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kurangya untuk jangka waktu 5
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
3. Setelah batas waktu 5 tahun pasien tidak berkunjung kembali maka berkas rekam
medis dinyatakan tidak aktif (in-aktif). Berkas rekam medis in-aktif disimpan
terpisah dengan berkas rekam medis aktif. Berkas rekam medis in-aktif disimpan
sekurang-kurangnya selama 2 tahun. Setelah melewati 2 tahun berkas rekam
medis in-aktif dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang (resume medis),
persetujuan tindakan medik, laporan operasi, identifikasi bayi lahir, ringkasan
masuk-keluar harus disimpan sekurang-kurangnya 10 tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat atau dipulangkan.

F. Kerahasiaan Rekam Medis (Pembukaan dan PenglepasanInformasi)

1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit.
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri atau ahli waris
d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis, dan audit rekam
medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
f. Untuk memenuhi permintaan pihak ketiga (Asuransi, Institusi, dan lainlain)
harus ada surat persetujuan pembukaan informasi kesehatan dari pasien /
keluarga terdekat / wali.

9
 3. Permintaan rekam medis untuk tujuan penegakan hukum, permintaan pasien
sendiri, permintaan institusi / lembaga, kepentingan penelitian, pendidikan harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan rumah sakit.
4. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
5. Dalam hal pelayanan rujukan pasien atau pemeriksaan penunjang, hasil pelayanan
dan pemeriksaan penunjang ini harus dijelaskan terlebih dulu kepada pasien atau
keluarga pasien kemudian dapat dikirim kepada perujuk setelah mendapat
persetujuan pasien / keluarga terdekat / wali.
6. Jika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan rekam medis akan ditindak lanjuti
oleh bagian Hukum, Humas dan Pemasaran

G. Hak Entri Data Ke Berkas Rekam Medis

Yang berhak mengentri dat kedalam rekam medis adalah tenaga kesehatan
yang ikut memberikan pelayanan langsung kepada pasien, meliputi;
1. Dokter dan dokter gigi
2. Perawat
3. Bidan
4. Ahli Gizi
5. Radiografer / Radioterapis
6. Analis kesehatan (laborat)
7. Apoteker (Farmasi klinis)
8. Perekam Medis
9. Fisioterapis

H. Hak Akses Berkas Rekam Medis

Dalam pelayanan rekam medis, tidak semua orang bisa mengakses berkas
rekam medis karena berkas rekam medis bersifat rahasia (confidensial). Berkas rekam
medis dapat diakses oleh orang yang berwenang yaitu :
1. Dokter yang merawat
2. Keperawatan (perawat dan bidan) dan petugas kesehatan lain yang memberi
3. pelayanan langsung
4. Asisten DPJP
5. Peneliti
Yang dimaksud dengan peneliti adalah :
a. Dokter yang mengikuti pendidikan spesialis
b. Dokter spesialis
c. Mahasiswa D3 Rekam Medis yang telah disumpah menurut peraturan
d. Mahasiswa lain yang telah disumpah menurut peraturan
e. Peneliti lain yang telah disumpah menurut peraturan
6. Verifikator internal, verifikator independent dan petugas administrasi klaim harus
mengangkat sumpah menurut peraturan sebelum menjalankan tugasnya
7. Mahasiswa kedokteran (Co-ass) dan mahasiswa kesehatan lainnya dapat
mengakses berkas rekam medis setelah disumpah menurut peraturan
8. Petugas Rekam Medis.

10
I. Keamanan Berkas Rekam Medis
Berkas rekam medis disimpan pada tempat yang aman dan terlindung baik fisik
maupun isi yang terkandung di dalamnya. Yang diperbolehkan memasuki ruang
penyimpanan berkas rekam medis hanya petugas rekam medis

J. Kepemilikan, Pemanfaatan Dan Tanggung Jawab

1. Kepemilikan Rekam Medis
a. Berkas rekam medis milik rumah sakit.
b. Isi rekam medis merupakan milik pasien. Isi rekam medis yang menjadi milik
pasien adalah dalam bentuk ringkasan perawatan pasien.
c. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga
pasien yang berhak.
2. Pemanfaatan Rekam Medis
a. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
1) pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2) alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran
gigi
3) keperluan pendidikan dan penelitian
4) dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan
5) data statistik kesehatan.
b. Pemanfaatan rekam medis yang menyebutkan identitas pasien harus
mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus
dijaga kerahasiaannya.
c. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak
diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.
3. Tanggung Jawab Rekam Medis
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan / atau
penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

K. Peminjaman Berkas Rekam Medis Di Filing (Penyimpanan)

1. Peminjaman kolektif (lebih dari 1 berkas rekam medis) Harus disertai surat
peminjaman berkas rekam medis yang telah disetujui oleh Kepala Instalasi Rekam
Medis.
2. Peminjaman 1 berkas rekam medis
Peminjam harus mengisi formulir bon pinjam berkas rekam medis.

L. Data Identitas Pasien

Di dalam berkas rekam medis terdapat data identitas pasien yang terdiri dari 3
identitas utama pasien (nama pasien, nomor rekam medis dan tanggal lahir) dan dapat
juga ditambah dengan beberapa identitas tambahan seperti no register, ruang
perawatan, jenis kelamin dll.

Pemberian nomor di RS PKU Muhammadyiah Bima dalam berkas rekam

medis ada dua penomoran :

1. Nomor rekam medis menggunakan Sistem Penomoran Unit (Unit Numbering

System), dimana setiap pasien yang berkunjung ke RS PKU Muhammadyiah
Bima diberi satu nomor rekam medis yang dipakai untuk selamanya.

11
 2. Nomor regester menggunakan Sistem Penomoran Seri (Serial Numbering
System), dimana setiap pasien yang berkunjung ke RS PKU Muhammadyiah
Bima setiap berkunjung diberi nomor regester baru, regester ini digunakan untuk
control pendapatan rawat jalan, IGD maupun rawat inap oleh billing system.

M. Simbol, singkatan, kode diagnosa dan kode tindakan /Prosedur

1. Diagnosa dan tindakan ditulis lengkap pada ringkasan pasien pulang tanpa
mempergunakan simbol atau singkatan.
2. Simbol dan singkatan yang telah distandarisasikan dapat digunakan pada berkas
rekam medis selain pada ringkasan pasien pulang.
3. Diagnosa utama, diagnosa sekunder, sebab luar cidera dan sebab kematian yang
telah ditulis dokter pada lembar ringkasan masuk dan keluar dikode oleh petugas
rekam medis berdasarkan International Statistical Classification Diseases and
Health Problems 10th Revision (ICD 10) sedangkan untuk prosedur / tindakan
diberi kode berdasarkan International Classification of Deseases 9th Revision
Clinical Modification (ICD-9-CM).

N. Kelengkapan isi rekam medis

1. Identitas pasien, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, tindakan dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien harus segera dicatat pada lembar rekam
medis (rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap)
2. Laporan pembedahan dan prosedur / tindakan lain ditulis segera setelah tindakan
dilakukan, paling lambat pada hari yang sama.
3. Ringkasan pasien pulang dan catatan lain harus sudah dilengkapi sebelum paisen
melengkapi persyaratan administrasi kepulangan.
4. Rekam medis pasien rawat inap dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien pulang
harus sudah dikirim ke Instalasi Rekam Medis.
5. Bagi pasien yang memerlukan tindakan medis (pembedahan, anestesi,
penggunaan darah dan produk darah, serta prosedur dan perawatan berisiko tinggi
lainnya), wajib menanda tangani lembar persetujuan tindakan medis (informed
consent) yang memuat keterangan mengenai jenis informasi penyakit, indikasi
tindakan yang diperlukan dan resiko serta persetujuan / penolakan terhadap
tindakan medis yang disertai tanda tangan petugas / perawat sebagai saksi.
6. Setiap petugas kesehatan (dokter, perawat, ahli gizi, farmasi klinik, terapis /
rehabilitasi medis, tim nyeri) yang melakukan edukasi kepada pasien harus
mencatat pada lembar edukasi pasien.

O. Ringkasan pulang dan lembar transfer pasien

1. Setiap pasien pulang rawat inap, dokter yang merawat membuat ringkasan pulang
(dicharge summary) pada saat memulangkan pasien. Isi dari ringkasan pulang
dibuat meliputi :
a. Identitas pasien
b. Diagnosa kerja
c. Indikasi rawat
d. Pemeriksaan Fisik
e. Hasil Penunjang
f. Terapi yang diberikan saat di rumah sakit
g. Diagnosa utama
h. Diagnosa Sekunder
i. Prosedur tindakan yang dilakukan

12
 j. Kondisi pulang
k. Obat yang dibawa pulang
l. Rencana pemeriksaan lanjutan dan
m. Instruksi dan obat-obatan, perawatan lainnya,
n. Tanda tangan dan nama terang dokter DPJP
2. Ringkasan Pulang Rawat Jalan dan Rawat IGD di buat isinya meliputi :
a. Identitas pasien
b. Waktu : Tanggal / Jam
c. No Register
d. Klinik
e. Rawat inap ( apa bila dirawat )
f. Doagnosis
g. Tindakan / Operasi
h. Nama dan Tandatangan Dokter
3. Pasien mendapat perawatan lanjutan / transfer internal dan transfer eksternal,
dokumen rekam medis pasien dan formulir transfer diikut sertakan.
a. Isi formulir transfer memuat :
1) Unit / RS tujuan
2) Petugas Unit / RS tujuan yang dihubungi
3) Alasan / tujuan transfer
4) Tanggal / jam transfer
5) Kategori / level pasien transfer
6) Petugas pendamping
7) Status awal / sebelum transfer, selama transfer dan setelah transfer
8) Komplikasi dan tindakan yang dilakukan selama transfer
b. Ringkasan kondisi pasien sebelum dan sesudah transfer, meliputi :
temuan penting selama perawatan, alat-alat yang terpasang, obat-obat yang
telah diterima pasien, obat-obat yang dibawa pada saat transfer
1) Informasi yang diberikan (perubahan tarif ruangan, tarif tindakan dan
lainnya)
2) Nama dan tanda tangan petugas yang menyerahkan dan menerimapasien.
4. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan ke rumah sakit lain (transfer
keluar rumah sakit), berkas rekam medis pasien tidak boleh diikut sertakan cukup
diberikan surat rujukan, ringkasan pulang dan formulir transfer pasien.
5. Bagi pasien rujukan yang dirawat inap, setelah selesai perawatan dibuatkan
jawaban rujukan (rujuk balik)

P. Pelaporan
1. Laporan Eksternal Rumah Sakit
a. Laporan RL 3 (data kegiatan pelayanan)
b. Laporan RL 4 (data morbiditas / mortalitas)
Laporan RL 4a (data keadaan morbiditas pasien rawat inap tahunan)
Laporan RL 4a.1 (data keadaan morbiditas pasien rawat inap bulanan)
Laporan RL 4b (data keadaan morbiditas pasien rawat jalan)
Laporan RL 4b.1 (data keadaan pasien rawat jalan surveylans terpadu)
Laporan RL 4c (data status imunisasi)
c. Laporan RL 5 (data kunjungan dan data 10 besar penyakit)
Laporan RL 5.1 (jumlah pengunjung rumah sakit baru dan lama)
Laporan RL 5.2 (kunjungan rawat jalan per poliklinik)
Laporan RL 5.3 (data 10 besar penyakit rawat inap)

13
 Laporan RL 5.4 (data 10 besar penyakit rawat jalan)
d. W2 (laporan wabah mingguan)
e. PTM (laporan penyakit tidak menular)
f. STD (laporan penyakit tanssexual)
g. Laporan kematian ibu dan balita
h. KDRS (laporan DBD)
2. Laporan Internal Rumah Sakit
a. Laporan Kegiatan Rumah Sakit
b. Laporan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin
c. Laporan Berkas Rekam Medis Rawat Inap yang Belum Dikirim dariRuangan
d. Laporan Berkas Rekam Medis Rawat Inap yang Dikirim BelumLengkap
e. Laporan Berkas Rekam Medis yang Belum Kembali dari Rawat Jalan
f. Laporan Rekapitulasi Pasien Jamkesmas Rawat Jalan

Q. Review / analisa berkas rekam medis

Untuk menjamin mutu kelengkapan dan kualitas pencatatan berkas rekam
medis perlu dilakukan review / analisa berkas rekam medis yang meliputi analisa
kuantitatif dan analisa kualitatif.
1. Review / analisa kuantitatif

Kegiatan analisa kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan

berkas rekam medis baik rawat inap maupun rawat jalan. Analisa kuantitatif
dilakukan secara rutin oleh petugas rekam medis pada setiap berkas rekam medis
yang dikembalikan dari ruang rawat inap dan rawat jalan.

2. Review / analisa kualitatif

Tujuan analisa kualitatif adalah untuk terciptanya isi berkas rekam medis
yang terhindar dari masukan yang tidak ajeg / taat asas (konsisten) maupun
pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat dan
tidak lengkap. Analisa kualitatif dilakukan oleh Tim Review Berkas Rekam
Medis yang berasal dari tenaga medis, keperawatan dan tenaga / profesi kesehatan
lain yang berwenang mengisi rekam medis. Analisa kualitatif dilakukan setiap 3
bulan sekali dengan menggunakan sampel yang mewakili / representatif.

R. Alur Berkas Rekam Medis

1. Alur Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
2. Alur Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

S. Pengorganisasian
Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja
Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadyiah Bima

T. Pelayanan Rekam Medis

1. Rawat Jalan/Igd
a. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan / Igd
1) Pasien Baru
Pasien yang baru pertama kali berkunjung ke RS PKU Muhammadyiah
Bima
2) Pasien Lama
Pasien yang pernah berkunjung ke RS PKU Muhammadyiah Bima

14
 b. Pelayanan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan / Igd
1) Penyediaan Berkas Rekam Medis untuk pasien baru
2) Pengambilan Berkas Rekam Medis dari Filing (untuk pasien lama)
3) Pengendalian Berkas Rekam Medis
4) Pendistribusian Berkas Rekam Medis
5) Pengambilan Berkas Rekam Medis dari Poliklinik / IGD setelah
6) selesai pelayanan
7) Penyimpanan Berkas Rekam Medis rawat jalan / IGD
c. Tempat pelayanan pasien rawat jalan
1. Instalasi Rawat Jalan
a) Poliklinik Privat
b) Poliklinik Non Privat
2. Instalasi Paviliun Garuda
3. Instalasi Jantung dan Pembuluh Darah
4. Instalasi Geriatri
a) Klinik Privat
b) Klinik Non Privat
5. Instalasi Gawat Darurat
2. Rawat Inap
a. Pendaftaran Pasien Rawat Inap :
1. Pada jam kerja bisa melalui beberapa tempat :
a) TPRRI
b) Instalasi Paviliun Garuda
c) Instalasi Paviliun Geriatri
d) Instalasi Jantung & Pembuluh Darah
2. Di luar jam kerja melalui TPPRI
b. Asal Pasien Rawat Inap :
1. Dokter spesialis RS PKU Muhammadyiah Bima
2. Instalasi Rawat Jalan RS PKU Muhammadyiah Bima
3. Instalasi Gawat Darurat RS PKU Muhammadyiah Bima
3. Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap
Pengisian Berkas Rekam Medis rawat inap selama pasien masih dalam perawatan
menjadi tanggung jawab Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Perawat
Penanggung Jawab Pasien (PPJP) serta tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung.
4. Pengelolaan Berkas Rekam Medis Rawat Inap
Pengelolaan berkas rekam medis dilakukan secara berurutan, yaitu :
a. Verifikasi Kelengkapan (Tracking)
Meneliti isian & kelengkapan dokumen rekam medis
b. Assembling
Menyusun dokumen rekam medis secara kronologis
c. Koding
Pemberian kode ICD-10 dan ICD-9-CM sesuai hasil perekaman diagnosa
pasien yang ditetapkan oleh dokter penanggung jawab pelayanan dan
perawatan pasien.
d. Indexing
Menginput/memasukkan kode penyakit ke dalam program HMIS
e. Penyimpanan
Penyimpanan dokumen rekam medis dengan sistem penjajaran angka akhir
(Terminal Digit Filing).

15
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pencatatan, pengolahan dan pelaporan data merupakan bagian integral dari

pelayanan rekam medis, untuk itu perlu mendapat perhatian karena selain bermanfaat
dalam hal informasi kesehatan juga bermanfaat untuk pengambilan keputusan pimpinan
rumah sakit.
Pedoman pelayanan rekam medis ini diharapkan menjadi acuan dan panduan teknis
dalam mengembangkan dan mengelola rekam medis sehingga tercapai pelayanan yang
efisien, efektif, aman dan informatif.
Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak berpartisipasi
sehingga Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini dapat diselesaikan. Demi kesempurnaan
dari Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini di masa mendatang, sangat diharapkan saran
dan masukan serta solusi dari berbagai pihak yang berkepentingan dalam penyelenggaraan
rekam medis dan informasi kesehatan di RS PKU Muhammadyiah Bima.

Ditetapkan di : Bima
Pada tanggal : 23 Rabiul Akhir 1439 H
Tepat tanggal : 11 Januari 2018

Direktur,
RS PKU Muhammadiyah Bima

dr. H. Muhamad Ali, Sp.PD

NBM : 1080453

16