PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMPUNG
Jalan Raya Sampung No. 53, kode Pos 63454
Website:https://puskesmas.ponorogo.go.id/sampung/email:
sampung.pkm@gmail.com
SAMPUNG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SAMPUNG

NOMOR ….. TAHUN 2022

TENTANG
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS SAMPUNG

KEPALA PUSKESMAS SAMPUNG,

Menimbang : a. bahwa, dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja,

Puskesmas sampung diharuskan untuk memberikan
pelayanan kesehatan yang bermutu baik pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) maupun Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM);
b. bahwa, dalam rangka menjamin terselenggaranya mutu
pelayanan kesehatan di wilayah Puskesmas sampung
yang baik khususnya rekam medis, maka perlu
menetapkan sistem pengelolaan rekam medis, dan
standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
lain melalui Keputusan Kepala Puskesmas sampung;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama dan
Tempat Praktek Mandiri.
6. Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006 tentang Manual
Rekam Medis
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SAMPUNG TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS
SAMPUNG;
KEDUA : Puskesmas harus menetapkan dan melaksanakan suatu
kebijakan yang menjadi dasar dalam pengelolaan rekam
medis, dan standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain di Puskesmas sampung menggunakan
standar ICD-X;
KETIGA : Pengelolaan Rekam Medis sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KESATU tercantum dalam Lampiran 1- Lampiran 3
dari Keputusan ini;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ponorogo
Pada tanggal JANUARI 2022

KEPALA PUSKESMAS SAMPUNG

SUPRIJATNO,AMd.Kep
Penata Tk I
NIP. 19640711 198703 1 007
 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SAMPUNG PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI
PUSKESMAS SAMPUNG
NOMOR : ….. TAHUN 2022
TANGGAL : JANUARI 2022

SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS

1. PENDAHULUAN
Permenkes Nomor 24 TAHUN 2022 yang dimaksud rekam medis adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien,
hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau tenaga
kesehatan lain mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada
pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah
catatan dokter atau tenaga kesehatan lain, laporan hasil pemeriksaan
penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua
rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging). dan
rekaman elektro diagnostik.
Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan dalam
bentuk teknologi Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan
peraturan tersendiri. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data
pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan
tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data
yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan
keputusan, baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya.

2. ISI REKAM MEDIS

Data-data yang harus dimasukkan dalam Rekam Medis dibedakan untuk
pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
Setiap pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:
a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24
TAHUN 2022 tentang Rekam Medis, data pasien rawat jalan yang
dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan dan atau tindakan.
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
10) Persetujuan tindakan bila perlu.
Isi rekam medis pasien rawat jalan di Puskesmas sampung harus
berisikan SOAP, kode penyakit, dan paraf petugas yang mengobati
pasien. Definisi dari SOAP adalah sebagai berikut :
1) S (Subjective) atau Subjektif adalah keluhan pasien saat ini yang
didapatkan dari anamnesa (autoanamnesa atau aloanamnesa).
2) O (Objective) atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik
termasuk pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil
pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini.
3) A (Assessment) atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis
keria, diagnosis diferensial atau problem pasien yang didapatkan
dari menggabungkan penilaian subyektif dan obyektif.
4) P (Plan) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk
menegakkan diagnosis, rencana terapi, rencana monitoring, dan
rencana pendidikan.
b. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat dan Persalinan
Data untuk pasien gawat darurat dan persalinan yang harus
dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
1) Identitas pasien.
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
3) Identitas pengantar pasien.
 4) Tanggal dan waktu.
5) Hasil anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
7) Diagnosis
8) Pengobatan dan atau tindakan
9) Persetujuan tindakan bila diperlukan
10) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
11) Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
12) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.
13) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

c. Rekam Medis Untuk Pasien Rawat Inap

Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan dan/atau tindakan.
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
10) Ringkasan pulang (disharge summary).
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.

3. PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Bila terjadi kesalahan
dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter atau tenaga kesehatan tertentu
yang bersangkutan.
a. Sistem Penamaan
Penulisan nama pada berkas rekam medis sebagai berikut :
1) Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai dengan
KTP/SIM/PASPOR.
2) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
3) Nama Pasien diawal dengan Tn. Sdr. Ny. Nn. An. sesuai dengan
statusnya.
4) Pencantuman title tidak dituliskan dalam sistem penamaan.

b. Sistem penomoran
Sistem penomoran rekam medis di Puskesmas sampung menggunakan
1 sistem penomoran. Sistem penomoran rekam medis untuk pasien
rawat jalan, rawat inap dan unit gawat darurat adalah secara
penomoran unit (Unit Numbering System), yaitu setiap pasien rawat
jalan dan unit gawat darurat diberikan satu nomor rekam medis yang
digunakan untuk berobat selamanya.
c. Sistem penyimpanan
Kegiatan penyimpanan rekam medis bertujuan untuk melindunginya
dari kerusakan fisik dan isinya itu sendiri. Rekam medis harus
dilindungi dan dirawat karena merupakan benda yang sangat berharga
bagi puskesmas dan pasien pemilik rekam medis.
 Cara penyimpanan rekam medis Puskesmas sampung dilakukan
secara sentralisasi, yaitu sistem penyimpanan rekam medis dimana
rekam medis kunjungan rawat jalan, UGD dan rawat inap dijadikan
satu.
Sedangkan sistem penjajarannya menggunakan sistem numerik
langsung (Straight Numerical Filling) yaitu penyimpanan berkas rekam
medis pada secara berurutan sesuai dengan nomor urut rekam medis
tersebut. Misalnya : 16230, 16231, 16232,16233 dan seterusnya.
d. Pengambilan kembali (retrival) berkas rekam medis
Pengambilan rekam medis juga memiliki tata cara tertentu. Adapun
tata cara pengambilan rekam medis pasien yang dibutuhkan dari
ruang penyimpanan rekam medis adalah sebagai berikut:
1) Pengeluaran rekam medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah
:
i. Rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan rekam medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan/Tracer.
ii. Apabila rekam medis dipinjam, wajib dikembalikan dalam
keadaan baik dan tepat waktunya. Seharusnya setiap rekam
medis kembali lagi kedalam rak penyimpanan pada setiap akhir
kerja pada hari yang bersamaan atau paling lambat 1x24 jam
dari waktu peminjaman rekam medis.
iii. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari Puskesmas, kecuali
atas perintah pengadilan.
iv. Permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik, dari dokter yang melakukan riset, harus diajukan
kebagian rekam medis setiap hari pada jam yang telah
ditentukan. petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama
pasien dan nomor rekam medisnya.
1) Petunjuk keluar (outguide) atau Tracer.
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Petunjuk keluar ini digunakan sebagai
pengganti pada tempat rekam medis yang diambil dari rak
 penyimpanan dan tetap berada di rak tersebut sampai rekam
medis yang diambil kembali.
e. Kerahasiaan rekam medis
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter atau tenaga kesehatan tertentu, petugas
pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Informasi
tersebut dapat dibuka dalam hal:
1) Untuk kepentingan kesehatan pasien;
2) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan;
3) Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri;
4) Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan; dan
5) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus
dilakukan secara tertulis kepada Kepala Puskesmas.
f. Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis adalah tindakan
untuk menilai kelengkapan dan ketepatan dalam pengisian catatan
medis. Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis harus
dilakukan untuk menghindari catatan medis yang belum terisi dan
belum sesuai agar isi rekam medis atau catatan medis tersebut dapat
digunakan untuk perkembangan kondisi kesehatan pasien yang
berkesinambungan dan dapat digunakan sebagai referensi maupun
berbagai proses administrasi dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas
sampung.
Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis yang dilakukan
di Puskesmas sampung adalah Penilaian rekam medis rawat jalan.
Petugas masing-masing poli menilai kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis yaitu berupa SOAP, kode penyakit, dan paraf.
Petugas berhak mengembalikan rekam medis yang belum lengkap
maupun belum tepat kepada petugas yang bertanggung jawab
 mengobati pasien agar isi rekam medis tersebut terjamin kualitasnya
dan sesuai yang diharapkan.
g. Pemusnahan berkas rekam medis
Pengelolaan dan pemusnahan rekam medis di Puskesmas harus
memenuhi aturan yaitu sebelum dilakukan pemusnahan, rekam medis
pasien wajib disimpan sekurang-kurangnya 5 tahun sejak pasien
berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 5 tahun maka
rekam medis dapat dimusnahkan dengan membuat tim pemusnahan
rekam medis dan membuat berita acara pemusnahan rekam medis
yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
 LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS SAMPUNG
NOMOR : 188.4/ 008 /
405.10.24/ 2017
TANGGAL : 5 Januari 2017

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI LAIN

1. Kode dan Klasifikasi Diagnosis

Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang digunakan
di Puskesmas sampung adalah berdasarkan International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) tenth
revision. ICD-10 terbagi 3 volume yaitu :
1. Volume 1 : daftar tabulasi penyakit / klasifikasi utama.
2. Volume 2 : Instruksi manual ICD-10
3. Volume 3 : Indeks alfabetik daftar tabulasi untuk mencari kode.
ICD-10 tersusun berdasarkan kombinasi huruf dan angka, terdapat beragam
tanda baca yang dipakai untuk membaca dan menunjukkan keterangan dan
kegunaan masing-masing kode. Tabulasi penyakit di ICD-10 dibagi menjadi
22 bab terdiri atas :
Kode ICD-10
BAB PENGGOLONGAN PENYAKIT
antara
I A00-B99
Penyakit infeksi dan parasitic tertentu
II C00-D48
Neoplasms ( kanker )
III Penyakit darah dan organ pembentuk darah serta D50-d89
gangguan terakait mekanisme imunitas
IV E00-E90
Penyakit endokrin , nutrisional dan metabolic
V F00-F99
Gangguan mental dan perilaku
VI G00-G99
Penyakit sistem syaraf
VII H00-H59
Penyakit mata dan Adneksa mata
 VIII H60-H95
Penyakit telinga dan proses mastoid
IX I00-I99
Penyakit sistem sirkulasi
X J00-J99
Penyakit sistem Respirasi
XI K00-K93
Penyakit sistem digestif
XII L00-L99
Penyakit kulit dan jaringan subkutan
XIII Penyakit sistem otot-kerangka tulang dan jaringan M00-M99
ikat
XIV N00-N99
Penyakit sistem kemih-kelamin
XV O00-O99
Kehamilan, kelahiran, dan Nifas
XVI P00-P96
Kondisi tertentu yang berasal dalam periode perinatal
XVII Malformasi, deformasi dan abnormal kromosomal Q00-Q99
kongenital
XVIII Simtoma, tanda-tanda dan temuan klinis dan R00-R99
laboratories yang abnormal NEC
XIX Cedera, karacunan, dan konsekuensi lain akibat S00-T98
sebab luar tertentu
XX V01-Y98
Kausa external morbiditas dan mortalitas
XXI Z00-Z99
Faktor-faktor yang mempengaruhi ststus kesehatan
XXII U00-U99
Penyakit khusus tertentu

2. Daftar Singkatan
Daftar singkatan yang digunakan di Puskesmas sampung sebagai berikut :
SIMBOL/
NO SINGKATAN ARTI SIMBOL/SINGKATAN

1 L LAKI-LAKI
2 D DEKSTRA
3 (S) SINISTRA
4  MENINGGAL
5 P PEREMPUAN
6 AC AIR CONDUCTION
7 ACCU INTENSIVE CARDIAC CARE UNIT
8 AMI ACUTE MYOCARD INFARK
9 APS ATAS PERMINTAAN SENDIRI
10 ASKES ASURANSI KESEHATAN
11 ATS ANTI TETANUS SERUM
12 AU ASAM URAT
13 BAB BUANG AIR BESAR
14 BAK BUANG AIR KECIL
15 BB BERAT BADAN
16 BHP BARANG HABIS PAKAI
17 BW BUTA WARNA
18 BLPL BOLEH PULANG
19 BOR BED OCUPANCY RATE
20 BP POLI UMUM
21 BPH BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA
BADAN PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL
22 BPJS (D)
DAERAH
BADAN PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL
23 BPJS (M)
MANDIRI
24 BTA BASIL TAHAN ASAM
25 By BAYI
26 CA CARCINOMA / CANCER
27 CP CALON PENGANTIN
28 CPP CALON PENGANTIN PRIA
29 CPW CALON PENGANTIN WANITA
30 D DEXTRA
31 D10% DEXTROSE 10%
32 D5% DEXTROSE 5%
33 DBD DEMAM BERDARAH DENGUE
34 DC DOWER CATETER
35 DF DENGUE FEVER
36 DHF DENGUE HAEMORRHAGIC FEAVER
37 DL DARAH LENGKAP
38 DM DIABETES MELLITUS
39 DSS DENGUE SYOCK SYNDROME
40 DX DIAGNOSA
41 EKG ELECTROCARDIOGRAPH
42 Exo EXODONTIA
43 FL FESES LENGKAP
44 Fr FRAKTUR
45 GCS GLASGOW COMA SCALE
46 GDA GULA DARAH ACAK
47 GDP GULA DARAH PUASA
48 GEA GASTRO ENTERITIS AKUT
49 GGA GAGAL GINJAL AKUT
50 GGK GAGAL GINJAL KRONIK
51 Grav GRAVIDARUM
52 Hb HAEMOGLOBIN
53 HCT HAEMATOKRIT
54 HD HEMODIALISA
55 HHD HYPERTENTION HEART DISEASE
56 HIV HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
57 HT HYPERTENSI
58 i.m INTRA MUSKULAR
59 i.v INTRA VENA
60 Inj INJEKSI
61 Inf INFUS
62 ISDN SL ISOSORBIDE DINITRATE SUBLINGUAL
63 JKM JAMKESMAS
64 Karies Prof KARIES PROFUNDA
65 Karies Sup KARIES SUPERFICIAL
66 SK Sehat SURAT KETERANGAN SEHAT
67 KIA POLI KESEHATAN IBU DAN ANAK
68 LA LOKAL ANASTESI
69 LAB LABORATORIUM
70 LED LAJU ENDAP DARAH
71 LD LUAR DAERAH
72 MB MANDIBULAR BLOCK
73 MRS MASUK RUMAH SAKIT
74 N NADI
75 Na NATRIUM
76 NGT NASOGASTRIK TUBE
77 Nn NONA
78 Ny NYONYA
79 O2 OKSIGEN
80 Obs OBSERVASI
81 ODC ONE DAY CARE
82 OMA OTITIS MEDIA AKUT
83 P SIMBOL CHECKLIST KELENGKAPAN
84 PA PATOLOGI ANATOMI
85 PBI PENERIMA BANTUAN IURAN / JKM
86 PAMOL PARACETAMOL
87 PLT TROMBOSIT
88 Pulp PULPITIS
89 R/ RESEP
90 RA RAHANG ATAS
91 RB RAHANG BAWAH
92 RBC ERYTROSIT
93 R F RESORBSI FISIOLOGIS
94 RL RINGER LAKTAT
95 RM REKAM MEDIS
96 RO RONGENT
97 RR RESPIRASI RATE
98 T SUHU
99 SA SALURAN AKAR
10
0 SA SULFAS ATROPIN
10
1 SABU SERUM ANTI BISA ULAR
10 SUBYEKTIF, OBYEKTIF, ASSESSMENT,
2 SOAP PLANNING
10
3 SOP STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
10
4 T TENSI
10
5 TBC TUBERCULOSIS
10
6 TF THYPOID FEVER
10
7 TG TRIGLISERIDA
10
8 THT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN
10
9 TIK TEKANAN INTRA KRANIAL
11
0 Tn TUAN
11
1 TT SUNTIK TETANUS TOXOID
11
2 TTL TEMPAT TANGGAL LAHIR
11
3 TTV TANDA- TANDA VITAL
11
4 TX TERAPY
11
5 UGD UNIT GAWAT DARURAT
11
6 UL URINE LENGKAP
11
7 USG ULTRA SONOGRAFI
11
8 WBC LEUCOSIT

PONOROGO, JANUARI 2022

KEPALA PUSKESMAS SAMPUNG

SUPRIJATNO,AMd.Kep
Penata Tk I
NIP. 19640711 198703 1 007