PERSEROAN TERBATAS (PT) TRI MEDIKA DJAYA

RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA DJAYA

Jl. Parit Haji Husin 1, Blok MD No.1, Pontianak Tenggara, Kalimantan Barat, 78124
Tlp. (0561)-5688558, Email: rsmedikadjaya@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

MEDIKA DJAYA PONTIANAK
NOMOR :…./SK-DIR/RSUMD/VI/2022

TENTANG

KEBIJAKAN UNIT REKAM MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA DJAYA PONTIANAK

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Umum
Medika Djaya Pontianak, diperlukan suatu proses pelayanan yang
profesional;
b. bahwa untuk mengkoordinir, mengatur dan mengawasi seluruh kegiatan
pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Umum Medika Djaya Pontianak,
dipandang perlu untuk membuat kebijakan Unit Rekam Medis;
c. bahwa untuk kepentingan tersebut di atas, perlu diterbitkan Peraturan
Direktur tentang Kebijakan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum
Medika Djaya Pontianak;

Mengingat : 1. Undang - Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang - Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 43 tahun 2009 tentangKearsipan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 55 Tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis.
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PASAL 1

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA DJAYA

PONTIANAK TENTANG KEBIJAKAN UNIT REKAM MEDIS.

1. Kebijakan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Medika Djaya Pontianak sebagaimana
tercantum dalam lampiran Peraturan ini;

2. Kebijakan Instalasi Rekam Medis ini harus dibahas sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali
dan apabila diperlukan, dapat dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan yang ada;

PASAL 2

Ruang lingkup Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Medika Djaya Meliputi Pengumpulan dan
pengolahan data di Rumah Sakit Umum Medika Djaya;

PASAL 3

Semua dokumen / berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap diolah
datanya di unit rekam medis;

PASAL 4

Ketentuan lebih lanjut mengenai kebijakan unit rekam medis sebagaimana yang dimaksud dalam
pasal 3 yang tercantum dalam lampiran 3 yang merupakan bagian yang tidak bisa dipisahkan dari
peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Medika Djaya;

PASAL 5

Pada saat peraturan Direktur Rumah Sakit Medika Djaya mulai berlaku:

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Medika Djaya Nomor : .... /PER-DIR/RSUMD/VIII/2022
Tentang Kebijakan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Medika Djaya;

PASAL 6

Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Medika Djaya mulai berlaku pada tanggal ditetapkannya
agar setiap unit mengetahui dan menjalankan peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Medika Djaya;

Ditetapkan di : Pontianak

Pada Tanggal : 2022

Rumah Sakit Medika Djaya

Direktur

Dr. Andika Dwiputra Djaja, Sp. OT

NIK.
 LAMPIRAN 1
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
MEDIKA DJAYA
NOMOR : …/SK-DIR/RSUMD/VIII/2022
TANGGAL 2022
TENTANG
KEBIJAKAN UNIT REKAM MEDIK

1. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Medika Djaya Pontianak mengacu pada petunjuk
yang dimuat dalam Buku Pedoman Rekam Medis ,berikut petunjuk pelaksanaan dan prosedurnya.
2. Monitoring mutu rekam medis dilakukan secara regulasi atau teratur guna peningkatan pelayanan keselamatan
pasien (Patient Safety).
3. Pemberian informasi masyarakat pengguna layanan Rumah Sakit Umum Medika Djaya Pontianak
tentang:fasilitas pelayanan,jam pelayanan, proses mendapatkan pelayanan dan kualitas atau mutu pelayanan
dalam bentuk brosur, leaflet,website dan media informasi yang lain.
4. Rumah Sakit Umum Medika Djaya Pontianak menyediakan akses informasi pelayanan kepada masyarakat
melalui:
a. bagian informasi dan pelayanan Rumah Sakit Umum Medika Djaya Pontianak
b. bagian pemasaran Rumah Sakit Umum Medika Djaya Pontianak
c. https://rsmedikadjaya.com
d. Data tentang populasi atau komunitas pasien Rumah Sakit Umum Medika Djaya Pontianak diambil dari
data yang diperoleh dibagian Rekam Medis
5. Pemberian informasi yang lengkap kepada pasien dan keluargannya tentang pelayanan akses mendapatkan
layanan ataupun alternatif pelayanan di Rumah Sakit Umum Medika Djaya Pontianak hanya bisa diberikan
oleh petugas di unit pelayanan yang dimaksud
6. Rumah sakit menetapkan strategi komunikasi sesuai dengan analisa data populasi pasien di rumah sakit.
7. Rumah sakit melakukan identifikasi hambatan dalam populasi pasiennya berupa perbedaan bahasa/ dialek dan
keterbatasan fisik.Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarganya harus dilakukan dengan
menggunakan format dan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien dan keluarganya, bila diperlukan biasa di
bantu oleh penterjemah.
8. Identifikasi pelayanan kesehatan harus diisi lengkap meliputi:
a. Data dasar pasien yaitu: Nama Pasien, Tanggal Lahir, NIK, Alamat, Nomor Rekam Medis dan nomor
telephone / handphone serta data sosial lainnya. Sesuai dengan identitas yang berlaku: KTP,SIM, Pasport
atau lainnya.
b. Bayi baru lahir dengan membuat cap kaki bayi kanan atau kiri dan cap ibu jari dari ibu bayi.
c. Pasien rawat inap dan one day care diberi gelang identitas warna biru untuk laki-laki, perempuan warna
merah muda , dan putih unuk bayi baru lahir yang belum jelas identitas jenis kelaminnya. Pada gelang
identitas ditulis : nama, tanggal lahir, nomor rekam medis , nama DPJP , dan nomor ruangan.
d. Isi gelang identitas bayi :
1. Nama ditulis : bayi nyonya
2. Tanggal lahir bayi
3. Nomor Rekam Medis bayi
4. Nama DPJP

9. Setiap pasien yang menerima pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Medika Djaya Pontianak hanya
diberikan satu nomor rekam medis dengan sistem nomor unit dan digunakan seterusnya.
10.Pasien dapat diterima di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan/ Unit Gawat Darurat / Rawat Inap secara
langsung, dengan surat pengantar / via telepon / via SMS / via WhatsApp / Via Pendaftaran Online atau
dengan perjanjian.

11.Melaksanakan komunikasi yang efektif dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan
dengan cara mencatat, membaca kembali dan mengkonfirmasikan ulang (write, read, repeat back / reconfirm)
terhadap informasi yang diberikan.

12.Akses dokumen rekam medis hanya dapat dilakukan oleh petugas kesehatan yaitu dokter gigi, dokter umum,
dokter spesialis , perawat, bidan,fisiotheraphy, apoteker, ahli gizi yang mempunyai STR, SIK, SIP di Rumah
Sakit Umum Medika Djaya.

13.Petugas kesehatan yaitu dokter gigi, dokter umum, dokter spesialis, perawat, bidan, fisiotheraphy, apoteker, dan
ahli giziyang punya akses terhadap dokumen rekam medis pasien wajib menjaga kerahasiaan. Apabila terjadi
pelanggaran dilaporkan kepada Komite Medik.

14.Dokumen rekam medis yang telah diisi, diteliti kelengkapannya dan di rakit kembali sesuai dengan urutannnya
.

15.Dokumen rekam medis pasien di review secara berkala oleh tim review berkas rekam medis per 3 bulan.
16.Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada dokumen rekam medis dapat dilakukan pembetulan
dengan cara di coret satu garis tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter gigi ,
dokter umum, dokter spasialis, perawat, bidan, fisioteraphy, apoteker, dan ahli gizi.
17.Setiap terjadi adanya pemindahan/transfer pasien semua pencatatan pelayanan medis yang diperlukan harus
tercatat di dalam formulir ringkasan pulang yang berisikan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
diagnostik, indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, komorbiditas lain, tindakan diagnostik dan prosedur terapi
dan tindakan, obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit, kondisi kesehatan pasien
saat akan pulang rumah sakit, memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien
dan keluarga.
18.Setiap pasien mempunyai hak akses untuk memperoleh informasi tentang sakitnya oleh dokter yang merawat
pasien tersebut. Dalam keinginan pasien untuk memperoleh ringkasan pulang tersebut harus disertai pengajuan
tertulis kepada pihak rumah sakit dengan melampirkan surat kuasa pelepasan informasi.
19.Informasi medis dapat dilepaskan dan disampaikan oleh dokter yang merawat atas permintaan dan persetujuan
pasien/keluarga terdekat dengan disertai surat persetujuan pemberian informasi / surat kuasa pelepasan
informasi kepada pihak yang membutuhkan (asuransi / pihak ke tiga). Jika tidak disertai dengan surat kuasa
dari pihak pasien ataupun keluarga maka pelepasan informasi medis tidak dapat dilakukan.
20.Dokumen rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan tanpa tanda keluar (tracer)/kartu
peminjaman rekam medis dan juga tidak diperbolehkan keluar dari rumah sakit.
21.Dokumen rekam medis harus selalu dijaga keamanannya, bebas dari kehilangan, kerusakan dan
penyalahgunaan oleh yang tidak berwenang.
22.Pengambilan dokumen rekam medis dari tempat penyimpanan hanya dapat dilakukan oleh petugas rekam
medis dan keamanan ruang penyimpanan dijaga dengan :
a. Pintu di ruang penyimpanan harus selalu tertutup, dan diberi tanda peringatan berbentuk tulisan : Selain
petugas rekam medis ” DILARANG MASUK”.
b. Dokumen rekam medis dilindungi dari kerusakan dengan pemasangan alat suhu ruang untuk memonitor
suhu ruangan antara21 - 26 0 Cdengan kelembaban udara sampai 50 – 65 % .
23.Kebijakan yang berlaku dan SPO yang ada dievaluasi setiap tiga tahun sekali oleh
kepala bidang masing-masing baik protokol dari dalam maupun dari luar.
24.Dokumen rekam medis secara fisik adalah milik rumah sakit, isi dokumen rekam medis adalah milik pasien
yang diberikan dalam bentuk ringkasan .
25.Setiap berkas rekam medis yang dipinjam harus dicatat di buku register peminjaman berkas rekam medis.
26.Permintaan data rekam medis pasien oleh (pengadilan) harus disertai pengajuan tertulis oleh instansi
bersangkutan kepada Direktur dan penyerahannya disertai berita acara.
27.Penyerahan data rekam medis pasien ke (pengadilan) diberikan dalam bentuk foto copy berupa (ringkasan
pulang, dan hasil pemeriksaan penunjang).
28.Setiap pengembalian dokumen rekam medis yang telah dipinjam harus kembali dalam keadaan utuh seperti
semula baik isi maupun jumlahnya.
29.Pengembalian dokumen rekam medis:
a. 1 x 24 jam : dokumen rekam medis pasien pulang kembali ke Unit Rekam Medis.
b. 2 x 24 jam : dilengkapi di ruang perawatan kemudian kembali ke Unit Rekam Medis.
30.Masa penyimpanan dokumen rekam medis aktif selama 5 (lima) tahun, rekam medis inaktif selama 2 (dua)
tahun setelah itu dapat dimusnahkan, kecuali RM 1 Ringkasan Masuk dan Keluar, RM 11.1 Status Bayi Baru
Lahir, RM 9.1-RM.D.06 Laporan Operasi, RM 10.2-RM 10.4 Laporan Persalinan, RM.PTK Formulir
Informed Consent, RM 7.2 Ringkasan Pulang, RM 8 Surat Keterangan Meninggal, Sertifikat Keterangan
Penyebab Kematian.
31.Hasil penegakan diagnosa penyakit harus diberi kode sesuai dengan ICD- 10 dan ICD-9- CM untuk tindakan
operasi , juga di gunakan definisi, simbol dan singkatan dalam penulisan dokumen rekam medis pasien sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
32.Tersedianya dokumen rekam medis untuk tenaga profesi kesehatan saat penerimaan pasien rawat jalan, one day
care, rawat inap, gawat darurat dan pelayanan penunjang untuk pencatatan semua pelayanan yang diberikan.
33.Pasien rawat inap dan rawat jalan peserta asuransi wajib menunjukkan kartu peserta dan identitas yang berlaku,
menyerahkan foto kopi kartu peserta asuransi dan identitas yang berlaku (KTP, SIM). Pasien tanggungan
perusahaan diproses sesuai dengan ketentuan batasan layanan yang berlaku.
34.Verifikasi identitas pasien menggunakan: Nama dan Tanggal Lahir, bila pasien tidak tahu tanggal lahirnya
cocokkan dengan Nomor Rekam Medisnya. Identitas tersebut digunakan untuk mengidentifikasi pasien
sebelum pemberian obat-obatan, pemberian tranfusi darah, pengambilan sampel untuk pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi, tindakan kedokteran yang akan dilakukan, transfer pasien dan konfirmasi
kematian. Tidak diperbolehkan melakukan identifikasi pasien menggunakan nomor kamar dan/ atau nomor
tempat tidur.
35.Setiap tindakan medis yang berisiko harus dibuatkan Informed Consent dan hal-hal yang menyangkut
keperluan administrasi di luar pembuatan Informed Consent, perlu dibuatkan surat pernyataan yang ditanda
tangani oleh pasien atau keluarganya.
36.Data kegiatan pelayanan rumah sakit dihimpun dan diolah sebagai sumber informasi yang berguna bagi
pelayanan kesehatan sebagai bahan pelaporan yang terjadwal baik untuk keperluan internal maupun eksternal
rumah sakit.
37.Adanya perencanaan manajemen informasi di Rumah Sakit Umum Medika Djaya Pontianak untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal dan external, mempetimbangkan kebutuhan informasi dari :
a. Pemberi pelayanan medis
b. Manajemen rumah sakit
c. Pihak di luar rumah sakit
38.Adanya data Indeks Utama Pasien, Indeks Penyakit, Indeks Dokter, Indeks Operasi, Indeks Kematian dalam
bentuk database.
39.Sistem penyimpanan dokumen rekam medis diselenggarakan secara sentralisasi.
40.Sistem penjajaran cara penyimpanan dokumen rekam medis aktif menggunakan sistem angka akhir, sedangkan
sistem penjajaran dokumen rekam medis inaktif menggunakan sistem angka langsung.
41.Wewenang otorisasi dalam pengisian rekam medis adalah dokter gigi, dokter umum, dokter spesialis, perawat,
bidan , apoteker, fisiotherapy, ahli gizi yang melayani pasien secara langsung di rumah sakit.
42.Dokumen rekam medis menampilkan kebutuhan informasi yang up to date.
43.Format rekam medis yang berlaku dan lokasi pengisian rekam medis ada didalam juknis pengisian formulir
rekam medis.
44.Penggunaan singkatan dan simbol dalam pengisian dokumen rekam medis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di Rumah Sakit Umum Medika Djaya Pontianak.
45.Menerapkan prosedur cuci tangan sesuai dengan 5 (lima) momen cuci tangan.
46.Melaksanakan program pendidikan berkelanjutan baik internal maupun eksternal Rumah Sakit Umum Medika
Djaya Pontianak.
47.Melaksanakan program orientasi umum rumah sakit maupun orientasi khusus Instalasi Rekam Medis.
48.Melaksanakan program peningkatan mutu disertai evaluasi.
49.Bukti pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga didokumentasikan dengan baik dalam format yang
standar dan disimpan dalam rekam medis pasien.
50.Penyebaran informasi kepada seluruh staf di Rumah Sakit Medika Djaya Pontianak dilakukan melalui surat
edaran atau pengumuman, yang akan dikoordinasikan oleh Tim PKRS
51.Adanya pertemuan berkala antara pihak manajemen rumah sakit dengan unit-unit pelayanan yang ada di
Rumah Sakit Umum Medika Djaya Pontianak untuk menjamin adanya komunikasi yang efektif, kerjasama dan
koordinasi dalam pemberian pelayanan medis.
52.Setiap protokol / aturan dari luar dirapatkan oleh menejemen kemudian diteruskan kepada Kepala Bidang atau
Kepala Bagian untuk diteruskan atau diimplementasikan di unit terkait.

Ditetapkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 2022

Rumah Sakit Medika Djaya

Direktur

Dr. Andika Dwiputra Djaja,Sp. OT

NIK.